Triapin 5 mg/5 mg compresse a rilascio prolungato – 5 mg compresse a rilascio prolungato 28 compresse in blister pvc/pvdc

Ciascuna compressa contiene 5 mg di ramipril e 5 mg di felodipina. Ciascuna compressa contiene 51,5 mg di lattosio anidro. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

cellulosa microcristallina iprolosa ipromellosa ossidi di ferro E172 lattosio anidro macrogol 6000 macrogolglicerol idrossistearato amido di mais paraffina propilgallato silicato sodico di alluminio sodio stearilfumarato titanio diossido E171

Trattamento dell’ipertensione essenziale. La combinazione fissa di TRIAPIN è indicata in pazienti la cui pressione arteriosa non sia adeguatamente controllata da felodipina o da ramipril assunti singolarmente.

TRIAPIN non deve essere somministrato: • a pazienti con ipersensibilità alla felodipina (o ad altre diidropiridine), al ramipril, ad altri ACE inibitori o a uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1; • a pazienti con anamnesi di angioedema; • in condizioni emodinamicamente instabili: shock cardiovascolare, insufficienza cardiaca non trattata, infarto miocardico acuto, angina pectoris instabile, ictus; • nei pazienti con ostruzione valvolare cardiaca emodinamicamente significativa. • nei pazienti con ostruzione dinamica dell’ efflusso cardiaco • in pazienti con blocco AV di II o III grado; • in pazienti con grave compromissione della funzionalità epatica; • in pazienti con grave compromissione della funzionalità renale (clearance della creatinina inferiore a 20 ml/min) ed in pazienti in dialisi; • durante la gravidanza; • durante l’allattamento • in associazione con medicinali contenenti aliskiren in pazienti affetti da diabete o con compromissione renale da moderata a grave (clearance della creatinina < 60 ml/min).

Posologia Uso negli adulti, inclusa la popolazione anziana: Una compressa di TRIAPIN una volta al giorno, che è peraltro la dose massima giornaliera. Popolazioni speciali Uso in pazienti con insufficienza epatica: Vedere paragrafi 4.3 e 4.4. Uso in pazienti con insufficienza renale o pazienti già in trattamento con diuretici: Vedere paragrafi 4.3 e 4.4. Può essere raccomandata una titolazione individuale della dose dei singoli componenti e, se clinicamente appropriato, si può prendere in considerazione un passaggio diretto dalla monoterapia alla combinazione fissa. Popolazione pediatrica: L’uso di TRIAPIN non è raccomandato nei bambini per la mancanza di dati. Modo di somministrazione: Le compresse di TRIAPIN devono essere ingerite intere con una sufficiente quantità di liquido. Le compresse non devono essere spezzate, frantumate o masticate. Le compresse possono essere assunte senza cibo o dopo un pasto leggero non ricco di grassi o di carboidrati.

Non conservare a temperatura superiore ai 25°C.

Angioedema L’angioedema che si verifica durante il trattamento con un ACE inibitore richiede l’immediata sospensione del medicinale. L’angioedema può coinvolgere lingua, glottide o laringe e in tal caso possono essere necessarie misure di emergenza. Nei pazienti in terapia con ACE–inibitori è stato riportato angioedema al volto, estremità, labbra, lingua, glottide o laringe. Deve essere instaurata una terapia di emergenza che includa, senza escludere altre eventuali terapie, un’immediata somministrazione sottocutanea di adrenalina in soluzione 1:1000 (da 0,3 a 0,5 ml) o la somministrazione endovenosa lenta di adrenalina 1 mg/ml (osservare le istruzioni sulla diluizione) con controllo dell’elettrocardiogramma e della pressione arteriosa. Il paziente deve essere ricoverato e tenuto in osservazione per almeno 12 – 24 ore e non deve essere dimesso fino alla completa risoluzione dei sintomi. Nei pazienti in terapia con ACE–inibitori è stato riportato angioedema intestinale. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non vi era storia pregressa di angioedema facciale e i livelli di esterasi–C1 erano normali. L’angioedema è stato diagnosticato con tecniche quali TAC addominale o ecografia, o all’ intervento chirurgico, e i sintomi si sono risolti dopo l’interruzione dell’ ACE–inibitore. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale di pazienti trattati con ACE–inibitori che presentano dolore addominale. Rispetto ai pazienti non neri è stata riportata una più alta incidenza di angioedema nei pazienti neri trattati con ACE inibitori. Duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone (RAAS) con medicinali contenenti aliskiren Il duplice blocco del sistema renina–angiotensina–aldosterone, derivante dall’associazione di Triapin con aliskiren non è raccomandato poiché esiste un aumentato rischio di ipotensione, iperkaliemia e compromissione della funzione renale. L’uso di Triapin in associazione con aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o con compromissione renale (clearance della creatinina <60 ml/min) (vedere paragrafo 4.3). Funzionalità renale La funzionalità renale deve essere controllata, in particolare durante le prime settimane di trattamento con ACE inibitori. Particolare attenzione deve essere riservata a quei pazienti con attivazione del sistema renina–angiotensina. Per i pazienti con compromissione della funzionalità renale di lieve/moderata gravità (clearance della creatininina 20–60 ml/min) e per i pazienti già in trattamento con diuretici: si veda il dosaggio dei rispettivi monocomponenti. Monitoraggio elettrolitico: Iperkaliemia In alcuni pazienti in terapia con ACE–inibitori, compreso ramipril, sono state osservate elevate concentrazioni sieriche di potassio. Pazienti a rischio per lo sviluppo di iperkaliemia comprendono quelli con insufficienza renale, diabete mellito, o quelli che assumono diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o sostituti del sale contenenti potassio; o pazienti in terapia con altri medicinali associati a aumenti del potassio sierico (ad esempio eparina). Se si ritiene necessario l’uso concomitante dei prodotti sopra menzionati, si raccomanda di monitorare regolarmente la concentrazione sierica di potassio. Monitoraggio elettrolitico: Iponatriemia Sindrome da inappropriata secrezione di ormone anti–diuretico (SIADH) e conseguente iponatriemia è stata osservata in alcuni pazienti trattati con ramipril. Si raccomanda che i livelli sierici di sodio siano regolarmente monitorati nella popolazione anziana e in altri pazienti a rischio di iponatriemia. Proteinuria Si può verificare in particolare nei pazienti con preesistente insufficienza renale o in trattamento con dosi relativamente alte di ACE inibitori. Ipertensione renovascolare/stenosi dell’arteria renale Nei pazienti con ipertensione renovascolare e preesistente stenosi bilaterale dell’arteria renale, o stenosi unilaterale dell’arteria renale in pazienti con un solo rene, trattati con ACE inibitori, aumenta il rischio di grave ipotensione e di insufficienza renale. La perdita della funzionalità renale può verificarsi con solo lievi variazioni nei livelli di creatinina anche in pazienti con stenosi unilaterale dell’arteria renale. Non c’è alcuna esperienza sulla somministrazione di TRIAPIN in pazienti che hanno subito di recente un trapianto renale. Insufficienza epatica Raramente gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che inizia con un ittero colestatico e progredisce a necrosi epatica fulminante e (talvolta) a morte. Il meccanismo di questa sindrome non è noto. I pazienti in trattamento con ACE inibitori che sviluppano ittero o un significativo innalzamento degli enzimi epatici devono interrompere il trattamento con ACE inibitori e ricevere un appropriato trattamento medico. Pazienti con insufficienza epatica da lieve a moderata: per il dosaggio vedere i rispettivi monoprodotti. Chirurgia/anestesia Può manifestarsi ipotensione nei pazienti sottoposti ad interventi di chirurgia maggiore o durante il trattamento con agenti anestetici che notoriamente riducono la pressione sanguigna. Se si manifesta ipotensione, può essere corretta mediante espansione del volume plasmatico. Stenosi aortica/cardiomiopatia ipertrofica Gli ACE inibitori devono essere utilizzati con cautela nei pazienti con impedimenti emodinamicamente rilevanti della funzione ventricolare sinistra o dello svuotamento del ventricolo (es. stenosi della valvola aortica o mitrale, cardiomiopatia ostruttiva). La fase iniziale del trattamento richiede uno speciale controllo medico. Ipotensione sintomatica In alcuni pazienti, dopo la prima dose, si può riscontrare ipotensione sintomatica, ciò avviene principalmente nei pazienti con insufficienza cardiaca (con o senza insufficienza renale) trattati con alte dosi di diuretici dell’ansa, in situazioni di iposodiemia o di ridotta funzionalità renale. A tali pazienti deve essere somministrato TRIAPIN solamente dopo appropriate valutazioni e dopo che le dosi dei singoli componenti siano state aumentate gradualmente. TRIAPIN deve essere somministrato unicamente se il paziente è emodinamicamente stabile (vedere paragrafo 4.3). Si può verificare ipotensione in pazienti ipertesi senza insufficienza cardiaca e renale, particolarmente in quelli con ipovolemia da terapia diuretica, regime iposodico, diarrea o vomito. I pazienti che sono particolarmente a rischio di eccessiva riduzione della pressione arteriosa (pazienti con insufficienza coronarica o cerebrovascolare) devono essere trattati con ramipril e felodipina in associazione libera. Se si raggiunge un controllo della pressione arteriosa stabile e soddisfacente con le dosi di ramipril e felodipina contenute in TRIAPIN, il paziente può passare all’associazione fissa. In alcuni casi felodipina può causare ipotensione con tachicardia, che possono aggravare una concomitante angina pectoris. Neutropenia/Agranulocitosi TRIAPIN può causare agranulocitosi e neutropenia. Questi effetti indesiderati sono stati osservati anche con altri ACE inibitori, raramente in pazienti senza complicanze, ma più frequentemente in pazienti con insufficienza renale, specialmente quando associata a collagenopatia vascolare (lupus eritematoso sistemico, sclerodermia) e in terapia con agenti immunosoppressori. Nei pazienti con collagenopatia vascolare si deve monitorare la conta dei globuli bianchi, specialmente se la malattia è associata ad alterata funzionalità renale. La neutropenia e l’agranulocitosi sono reversibili dopo interruzione del trattamento con ACE inibitori. Se nel corso della terapia con TRIAPIN dovessero comparire sintomi quali febbre, ingrossamento dei linfonodi, e/o infiammazione della gola, va consultato il medico e va verificata immediatamente la conta dei globuli bianchi. Tosse Durante il trattamento con ACE–inibitori può manifestarsi tosse secca che scompare dopo l’interruzione del trattamento. Trattamento concomitante con ACE–inibitori e antidiabetici Il trattamento concomitante con ACE–inibitori e antidiabetici (insulina ed ipoglicemizzanti orali) può aumentare l’effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia. Tale effetto può essere particolarmente pronunciato all’inizio del trattamento e in pazienti con compromessa funzionalità renale. La felodipina viene metabolizzata dal CYP3A4. Pertanto deve essere evitata l’associazione con prodotti medicinali che sono potenti inibitori o induttori di CYP3A4. Per la stessa ragione, la concomitante assunzione di succo di pompelmo deve essere evitata (vedere paragrafo 4.5). Litio La combinazione di litio e ACE–inibitori non è raccomandata. (vedere paragrafo 4.5). LDL–aferesi Deve essere evitato l’uso concomitante di ACE–inibitori e di trattamenti extracorporei che portano il sangue a contatto con superfici a carica negativa poichè ciò può provocare gravi reazioni anafilattoidi. Tali trattamenti extracorporei includono dialisi o emofiltrazione con talune membrane ad alto flusso (ad es. poliacrilonitrile) e aferesi delle lipoproteine a bassa densità con destrano–solfato. Terapia desensibilizzante Aumentata probabilità e maggior gravità delle reazioni anafilattiche e anafilattoidi al veleno degli insetti (ad es. api e vespe) come per gli altri ACE–inibitori. Gravidanza: le pazienti che stanno pianificando una gravidanza devono ricorrere ad un trattamento antipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Differenze etniche Come con altri ACE–inibitori, ramipril è apparentemente meno efficace nel ridurre la pressione sanguigna in pazienti neri rispetto a pazienti non neri, probabilmente a causa di una più alta prevalenza di stati di bassa renina nella popolazione nera ipertesa. Bambini, pazienti con clearance della creatinina < 20 ml/min, e pazienti in dialisi Non c’è alcuna esperienza. TRIAPIN non deve essere somministrato a questi gruppi di pazienti. Iperplasia gengivale Nei pazienti trattati con felodipina è stata segnalata lieve iperplasia gengivale con pronunciata gengivite / periodontite. L’iperplasia può essere evitata o risolta mediante un’ accurata igiene dentale. Lattosio Questo prodotto contiene lattosio. Pazienti con rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio o malassorbimento di glucosio–galattosio non devono assumere questo medicinale.

Associazioni controindicate Medicinali contenenti aliskiren: l’associazione di Triapin con medicinali contenenti aliskiren è controindicata in pazienti affetti da diabete mellito o con compromissione renale da moderata a grave e non è raccomandata negli altri pazienti (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Associazioni non raccomandate Sali di potassio, diuretici risparmiatori di potassio: si può verificare aumento della potassiemia. Il trattamento concomitante con diuretici risparmiatori di potassio (es.spironolattone, triamterene o amiloride) o sali di potassio richiedono un attento monitoraggio del potassio sierico. La felodipina è un substrato di CYP3A4. I medicinali che inducono o inibiscono il CYP3A4 hanno grande influenza sulle concentrazioni plasmatiche di felodipina. I medicinali che aumentano il metabolismo della felodipina attraverso l’induzione del citocromo P450 3A4 comprendono carbamazepina, fenitoina, fenobarbitale e rifampicina come pure l’iperico (Hypericum perforatum). Durante la somministrazione concomitante di felodipina con carbamazepina, fenitoina e fenobarbitale, la AUC diminuisce del 93% e la C_max dell’82%. Ci si aspetta un effetto simile con l’iperico. Deve essere evitata la combinazione con induttori di CYP3A4. Tra i potenti inibitori del citocromo P450 3A4 si includono gli antimicotici azolici, i macrolidi, la telitromicina e gli inibitori delle proteasi HIV. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con itraconazolo, la C_max è aumentata di 8 volte e l’AUC di 6 volte. Durante la somministrazione concomitante di felodipina con eritromicina, la C_max e l’AUC sono aumentate approssimativamente di 2,5 volte. Deve essere evitata la combinazione con potenti inibitori di CYP3A4. Il succo di pompelmo inibisce il citocromo P450 3A4. La somministrazione concomitante di felodipina con succo di pompelmo ne aumenta la C_max e l’AUC di circa 2 volte. Tale combinazione deve essere evitata. Una maggiore incidenza di angioedema è stata riscontrata in pazienti che assumono ACE–inibitori e vildagliptin Associazioni da considerare con particolare cautela Litio Gli ACE inibitori possono ridurre l’escrezione di litio causando tossicità da litio. I livelli di litio devono essere controllati. Agenti antipertensivi e altre sostanze con potenziale effetto ipotensivo (es.nitrati, antipsicotici, narcotici, anestetici) L’effetto antipertensivo di TRIAPIN può essere potenziato. Allopurinolo, immunosoppressori, corticosteroidi, procainamide, citostatici e altri farmaci che possono alterare il quadro ematico Possono aumentare la probabilità di reazioni ematologiche. Farmaci antiinfiammatori non steroidei (FANS) Possono determinare una riduzione dell’effetto di ramipril. Inoltre, il trattamento concomitante con gli ACE–inibitori e tali medicinali può aumentare il rischio di peggioramento della funzionalità renale e un aumento della potassiemia. Farmaci simpaticomimetici Questi farmaci possono ridurre l’effetto antipertensivo di TRIAPIN. Si raccomanda un particolare e attento monitoraggio della pressione arteriosa. Insulina, metformina, sulfoniluree Il concomitante trattamento con ACE–inibitori e farmaci antidiabetici può causare un pronunciato effetto ipoglicemico con rischio di ipoglicemia. Questo effetto è più pronunciato all’inizio del trattamento. Teofillina Il trattamento concomitante di felodipina e teofillina orale riduce l’assorbimento di teofillina di circa il 20%. Questo è probabilmente un effetto clinicamente di minor importanza. Tacrolimus La felodipina può aumentare la concentrazione di tacrolimus. Quando usati insieme, la concentrazione sierica di tacrolimus deve essere monitorata e il dosaggio di tacrolimus può richiedere un adeguamento. Eparina Possibile aumento della potassiemia. Sale Un aumento dell’apporto salino con la dieta può attenuare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN. Alcool Aumenta la vasodilatazione. Può aumentare l’effetto antipertensivo di TRIAPIN.

Gravidanza TRIAPIN è controindicato (vedere paragrafo 4.3) in gravidanza. I calcio–antagonisti possono inibire le contrazioni uterine durante il parto. Non è ancora stato stabilito se il prodotto prolunghi il travaglio a fine gravidanza. Può verificarsi il rischio di ipossia fetale in caso di ipotensione materna e di ridotta perfusione dell’utero, dovuta a ridistribuzione del flusso ematico attraverso la vasodilatazione periferica. Negli animali da esperimento, i calcio–antagonisti hanno causato embriotossicità e/o effetti teratogeni, in particolare malformazioni scheletriche distali in diverse specie animali. Non sono stati condotti studi appropriati e ben controllati nell’essere umano con ramipril. Gli ACE inibitori attraversano la barriera placentare e possono causare morbilità e mortalità fetale e neonatale quando vengono somministrati in gravidanza. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con gli ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se necessario, occorre iniziare una terapia alternativa. E’ noto che l’esposizione alla terapia con ACE inibitori/Antagonisti del recettore dell’angiotensina II (AIIRA) durante il secondo ed il terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardata ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere anche paragrafo 5.3). In caso di esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri hanno assunto ACE inibitori devono essere attentamente osservati per ipotensione, oliguria e iperkaliemia (vedere anche paragrafi 4.3 e 4.4). Allattamento Negli animali ramipril viene escreto nel latte. Non sono disponibili informazioni circa l’escrezione di ramipril nel latte umano. Felodipina è escreta nel latte umano. Le donne non devono allattare al seno durante il trattamento con TRIAPIN (vedere il paragrafo 4.3). Fertilità Non sono disponibili dati sulla fertilità maschile e femminile dei pazienti (vedere paragrafo 5.3)

Sintomi Il sovradosaggio può causare un’eccessiva vasodilatazione periferica con accentuata ipotensione, bradicardia, shock, alterazione degli elettroliti e insufficienza renale. Modalità di intervento in caso di sovradosaggio Il primo trattamento per disintossicare il paziente è, per esempio, la lavanda gastrica, la somministrazione di farmaci adsorbenti e/o di solfato di sodio (possibilmente nei primi 30 minuti). In caso di ipotensione deve essere considerato l’impiego di simpaticomimetici a₁–adrenergici e angiotensina II in aggiunta ad infusioni saline e di liquidi. Bradicardia o imponenti reazioni vagali dovrebbero essere trattate mediante somministrazione di atropina. Non c’è alcuna esperienza sull’efficacia di una diuresi forzata, correzione del pH urinario, emofiltrazione, o dialisi per aumentare l’eliminazione di ramipril o ramiprilato. Se tuttavia vengono prese in considerazione la dialisi o l’emofiltrazione, si veda anche il paragrafo 4.4 – Avvertenze speciali e opportune precauzioni d’impiego.

Le frequenze utilizzate nelle tabelle di questo paragrafo sono: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100), raro (≥1/10.000, <1/1000) e molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). I seguenti effetti indesiderati possono essere riscontrati durante il trattamento con felodipina:

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