Ossigeno vitalaire, gas medicinale – 200 bar gas medicinale compresso bombola in acciaio da 20 litri

Principio attivo: Ossigeno 100%

Non applicabile.

Trattamento dell’insufficienza respiratoria acuta e cronica.

Non esistono controindicazioni assolute.

L’ossigeno (compresso o criogenico) viene somministrato attraverso l’aria inalata, preferibilmente ricorrendo a presidi dedicati (quali, per esempio, una cannula nasale o una maschera facciale); il dosaggio al paziente viene effettuato indipendentemente dalla confezione del gas medicinale tramite apparecchi dosatori (flussometri). Con questi sistemi, l’ossigeno viene somministrato attraverso l’aria inspirata, mentre il gas espirato e l’eventuale eccesso di ossigeno lasciano il circuito inspiratorio del paziente mescolandosi con l’aria circostante (sistema aperto o anti-rebreathing). Esistono numerosi dispositivi destinati alla somministrazione dell’ossigeno, e si distinguono in:• Sistemi a basso flusso È il sistema più semplice per la somministrazione di una miscela di ossigeno nell’aria inspirata, un esempio è il sistema in cui l’ossigeno è somministrato tramite un flussometro collegato ad una cannula nasale o maschera facciale. • Sistemi ad alto flusso Sistemi progettati per fornire al paziente una miscela di gas garantendone il fabbisogno respiratorio totale. Questi sistemi sono progettati per rilasciare concentrazioni stabilite e costanti di ossigeno che non vengono influenzate/diluite dall’aria circostante, un esempio sono le maschere di Venturi dove, stabilito il flusso di ossigeno, l’aria inspirata dal paziente viene arricchita di quella concentrazione costante di ossigeno. • Sistemi con valvola a richiesta Sistemi progettati per erogare ossigeno al 100% senza entrare in contatto con l’aria ambiente. È destinato per breve tempo, solo per necessità. Ossigenoterapia normobarica Per ossigenoterapia normobarica si intende la somministrazione di una miscela gassosa più ricca in ossigeno di quella dell’aria atmosferica, contenente cioè una percentuale in ossigeno nell’aria ispirata (FiO₂) superiore al 21%, ad una pressione parziale compresa tra 0,21 e 1 atmosfera (0,213 e 1,013 bar). Le bombole di ossigeno hanno all’interno una pressione massima di circa 200 bar. La pressione viene regolata da un riduttore ed è rilevabile sul manometro. Moltiplicando la cifra indicata dal manometro per il contenuto in litri della bombola si ottiene la quantità di ossigeno ancora disponibile nella bombola. (Esempio: Calcolo approssimato del contenuto: una bombola ha un contenuto di 10 litri e il manometro segna 200 bar, ne risulta un contenuto di 2000 litri di ossigeno. Con un consumo di 2 litri al minuto la bombola sarà vuota dopo 16 ore circa). Con ventilazione spontanea Pazienti con insufficienza respiratoria cronica: somministrare ossigeno ad un flusso tra 0,5 e 2 litri/minuto, adattabile in base alla emoganalisi. Pazienti con insufficienza respiratoria acuta: somministrare ossigeno ad un flusso tra 0,5 e 15 litri/minuto, adattabile in base alla emoganalisi. Con ventilazione assistita Il valore minimo di FiO₂ è il 21% e può salire fino al 100%. Lo scopo terapeutico dell’ossigenoterapia è quello di assicurare che la pressione parziale arteriosa dell’ossigeno (PaO₂) non sia inferiore a 8 kPa (60 mmHg) o che l’emoglobina saturata di ossigeno nel sangue arterioso non sia inferiore al 90% mediante la regolazione della frazione di ossigeno inspirato (FiO₂). La dose deve essere adattata in base alle esigenze individuali del singolo paziente. La raccomandazione generale è quella di utilizzare il valore minimo di FiO₂ necessario per raggiungere l’effetto terapeutico desiderato, ovvero valori di PaO₂ entro la norma. In condizioni di grave ipossiemia, possono essere indicati anche valori di FiO₂ che comportano un potenziale rischio di intossicazione da ossigeno. È necessario un monitoraggio continuo della terapia ed una valutazione costante dell’effetto terapeutico, attraverso la misurazione dei livelli della PaO₂ o, in alternativa, della saturazione di ossigeno arterioso (SpO₂). Nell’ossigenoterapia a breve termine, la frazione di ossigeno inspirato (FiO₂) deve essere tale da mantenere un livello di PaO₂ > 8 kPa con o senza pressione di fine espirazione positiva (PEEP) o pressione positiva continua (CPAP), evitando possibilmente valori di FiO₂ > 0,6 ovvero del 60% di ossigeno nella miscela di gas inalato. L’ossigenoterapia a breve termine deve essere monitorata con ripetute misurazioni del gas nel sangue arterioso (PaO₂) o mediante ossimetria transcutanea che fornisce un valore numerico della saturazione di emoglobina con l’ossigeno (SpO₂). In ogni caso, questi indici sono solamente misurazioni indirette dell’ossigenazione tissutale. La valutazione clinica del trattamento riveste la massima importanza. Per trattamenti a lungo termine, il fabbisogno di ossigeno supplementare deve essere determinato dai valori del gas stesso misurati nel sangue arterioso. Per evitare eccessivi accumuli di anidride carbonica deve essere monitorato l’ossigeno nel sangue, così da regolare l’ossigenoterapia in pazienti con ipercapnia. Devono essere usati bassi livelli di concentrazione dell’ossigeno nei pazienti con insufficienza respiratoria in cui lo stimolo per la respirazione è rappresentato dall’ipossia (per es. a causa di BPCO). La concentrazione di ossigeno nell’aria inalata non deve superare il 28%; in alcuni pazienti persino il 24% può essere eccessivo. Se l’ossigeno è miscelato con altri gas, la sua concentrazione nella miscela di gas inalato deve essere mantenuta almeno al 21%. In pratica, si tende a non scendere al di sotto del 30%. Ove necessario, la frazione di ossigeno inalato può essere aumentata fino al 100%.

Osservare tutte le regole pertinenti all’uso e alla movimentazione delle bombole sotto pressione e dei recipienti contenenti liquidi criogenici. Conservare le bombole e i recipienti criogenici mobili a temperature comprese tra -10°C e 50°C, in ambienti ben ventilati oppure in rimesse ben ventilate, evitando la formazione di atmosfere sovraossigenate (O₂ > 21% vol.), in posizione verticale con le valvole chiuse, protetti da pioggia, intemperie, dall’esposizione alla luce solare diretta, lontano da fonti di calore o d’ignizione e da materiali combustibili. I recipienti vuoti o che contengono altri tipi di gas devono essere conservati separatamente.

L’ossigeno deve essere somministrato con cautela, con aggiustamenti in funzione delle esigenze del singolo paziente. Deve essere somministrata la dose più bassa che permette di mantenere la pressione parziale di ossigeno arteriosa a 8 kPa (60 mmHg). Concentrazioni più elevate devono essere somministrate per il periodo più breve possibile, monitorando i valori dell’emogasanalisi frequentemente. L’ossigeno può essere somministrato in sicurezza alle seguenti concentrazioni e per i seguenti periodi di tempo: • Fino a 100% meno di 6 ore • 60-70% 24 ore • 40-50% nel corso del secondo periodo di 24 ore. L’ossigeno è potenzialmente tossico dopo due giorni a concentrazioni superiori al 40%. Concentrazioni basse di ossigeno devono essere usate per pazienti con insufficienza respiratoria in cui lo stimolo per la respirazione è rappresentato dall’ipossia. In questi casi è necessario monitorare attentamente il trattamento, misurando la pressione parziale di ossigeno arteriosa (PaO₂), o tramite pulsometria (saturazione arteriosa di ossigeno - SpO₂) e valutazioni cliniche. La somministrazione di ossigeno a pazienti affetti da insufficienza respiratoria indotta da farmaci (oppioidi, barbiturici) o da bronco-pneumopatie croniche-ostruttive (BPCO) potrebbe aggravare ulteriormente l’insufficienza respiratoria a causa dell’ipercapnia costituita dall’elevata concentrazione nel sangue (plasma) di anidride carbonica, che annulla gli effetti sui recettori. Le concentrazioni elevate di ossigeno nell’aria o nel gas inalato determinano la caduta della concentrazione e della pressione di azoto. Questo riduce anche la concentrazione di azoto nei tessuti e nei polmoni (alveoli). Se l’ossigeno viene assorbito nel sangue attraverso gli alveoli più velocemente di quanto venga fornito attraverso la ventilazione, gli alveoli possono collassare (atelectasia). Questo può ostacolare l’ossigenazione del sangue arterioso, perché non avvengono scambi gassosi nonostante la perfusione. Nei pazienti con una ridotta sensibilità alla pressione dell’anidride carbonica nel sangue arterioso, gli elevati livelli di ossigeno possono causare ritenzione di anidride carbonica. In casi estremi, questo può portare a narcosi da anidride carbonica. Pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica: Precauzioni particolari devono essere adottate in pazienti con sensibilità ridotta alla pressione dell’anidride carbonica nel sangue arterioso o a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica (“drive ipossico”), (ad es. pazienti con malattia polmonare ostruttiva cronica (COPD), fibrosi cistica, obesità patologica, deformità della parete toracica, disturbo neuromuscolare, sovradosaggio di farmaci che deprimono la respirazione). La somministrazione di ossigeno supplementare può causare depressione respiratoria e un aumento nella PaCO₂ con conseguente acidosi respiratoria sintomatica (vedere paragrafo 4.8). In questi pazienti, la terapia con ossigeno deve essere attentamente titolata; il target della saturazione dell’ossigeno da raggiungere può più basso che in altri pazienti e l’ossigeno deve essere somministrato a basse velocità di flusso Precauzioni particolari nei pazienti con lesione polmonare da bleomicina la tossicità polmonare dell’ossigenoterapia a dosi elevate può potenziare la lesione polmonare, anche se somministrata diversi anni dopo la lesione polmonare iniziale dovuta a bleomicina e il target di saturazione dell’ossigeno da raggiungere può essere più basso che in altri pazienti (vedere paragrafo 4.5). Popolazione pediatrica A causa della maggior sensibilità del neonato all’ossigeno supplementare, deve essere somministrata le più bassa concentrazione di ossigeno efficace, al fine di ottenere un’adeguata ossigenazione per i neonati. Nei neonati pretermine e nei neonati a termine, l’aumento della PaO₂ può portare a retinopatia del prematuro (vedere paragrafo 4.8), malattie polmonari croniche, emorragie intraventricolari. Si raccomanda di iniziare la rianimazione dei neonati a termine o vicino al termine con aria anziché con ossigeno al 100%. Nei neonati pretermine, la concentrazione ottimale dell’ossigeno e il target di ossigeno non sono precisamente definiti. Se necessario, l’ossigeno supplementare dovrà essere monitorato attentamente e guidato con pulsossimetria. SICUREZZA (vedere anche par. 6.6) L’ossigeno è un comburente e pertanto alimenta la combustione. In presenza di sostanze combustibili quali i grassi (oli, lubrificanti) e sostanze organiche (tessuti, legno, carta, materie plastiche, ecc.) l’ossigeno può spontaneamente, per effetto di un innesco (scintilla, fiamma libera, fonte di accensione), oppure per effetto della compressione adiabatica che può accadere nelle apparecchiature di riduzione della pressione (riduttori) durante una riduzione repentina della pressione del gas, attivare una combustione. Di conseguenza, tutte le sostanze con le quali l’ossigeno viene a contatto devono essere classificate come sostanze compatibili con il prodotto nelle normali condizioni di utilizzo. • Qualsiasi sistema o contenitore per l’erogazione dell’ossigeno deve essere tenuto lontano da fonti di calore a causa della comburenza dell’ossigeno: vanno quindi prese le dovute precauzioni in merito sia in ambiente ospedaliero che domestico in presenza di ossigeno medicinale. • L’ossigeno può provocare l’improvviso incendio di materiali incandescenti o di braci; per questo motivo non è permesso fumare o tenere fiamme accese libere e non schermate in prossimità dei recipienti e dei sistemi di erogazione. • Non fumare nell’ambiente in cui si pratica ossigenoterapia. • Non disporre bombole o contenitori in prossimità di fonti di calore. • Non deve essere utilizzata alcuna attrezzatura elettrica che può emettere scintille nelle vicinanze dei pazienti che ricevono ossigeno. • È assolutamente vietato intervenire in alcun modo sui raccordi dei contenitori, sulle apparecchiature di erogazione e sui relativi accessori o componenti (olio e grassi possono prendere spontaneamente fuoco a contatto con l’ossigeno). • Deve essere evitato qualsiasi contatto con olio, grasso o altri idrocarburi. • È assolutamente vietato manipolare le apparecchiature o i componenti con le mani o gli abiti o il viso sporchi di grasso, olio, creme ed unguenti vari. Non usare creme e rossetti grassi. • In ambiente sovraossigenato l’ossigeno può saturare gli abiti. • È assolutamente vietato toccare le parti congelate (per i criocontenitori). • Le bombole ed i contenitori criogenici mobili non possono essere usati se vi sono danni evidenti o si sospetta che siano stati danneggiati o siano stati esposti a temperature estreme. • Possono essere usate solo apparecchiature adatte e compatibili con l’ossigeno per il modello specifico di recipiente. • Non si possono usare pinze o altri utensili per aprire o chiudere la valvola della bombola, al fine di prevenire il rischio di danni. • In caso di perdita, la valvola della bombola deve essere chiusa immediatamente, se si può farlo in sicurezza. Se la valvola non può essere chiusa, la bombola deve essere portata in un posto più sicuro all’aperto per permettere all’ossigeno di fuoriuscire liberamente. • Le valvole delle bombole vuote devono essere tenute chiuse. • L’ossigeno ha un forte effetto ossidante e può reagire violentemente con sostanze organiche. Questo è il motivo per cui la manipolazione e la conservazione dei recipienti richiedono particolari precauzioni. • Non è permesso somministrare il gas in pressione. Manipolazione delle bombole: Chi si prende cura dei pazienti e tutte le persone che manipolano bombole di ossigeno medicinale devono essere avvertite della necessità di maneggiare le bombole con cura per evitare danni ai dispositivi, specialmente alla valvola. Danni ai dispositivi possono causare ostruzione dell’apertura e/o errate informazioni sul display del manometro riguardo al contenuto di ossigeno residuo e del flusso che porta a somministrazione di ossigeno insufficiente o mancante. Ustione da freddo per contatto diretto con ossigeno liquido: L’ossigeno diventa liquido approssimativamente a circa -183°C. A temperature così basse, il contatto dell’ossigeno liquido con la cute e le mucose può causare ustioni da freddo. Devono essere prese particolari precauzioni di sicurezza quando si manipolano contenitori criogenici: deve essere indossato abbigliamento protettivo adeguato (guanti, occhiali, abbigliamento largo e pantaloni che coprano le scarpe). Se l’ossigeno liquido entra in contatto con la cute o con gli occhi, le zone colpite devono essere lavate con abbondante quantità di acqua fredda o devono essere applicati impacchi freddi; se si verificano tali lesioni deve essere richiesta immediatamente assistenza medica.

L’ossigeno non deve essere somministrato in concomitanza a farmaci che ne aumentano la tossicità, come catecolamine (ad es. epinefrina, norepinefrina), corticosteroidi (ad es. desametasone, metilprednisolone), ormoni (ad es. testosterone, tiroxina), chemioterapici (ad es. bleomicina, ciclofosfammide, 1,3-bis(2-chloroethyl)-1-nitrosourea) ed agenti antimicrobici (ad es. nitrofurantoina). I raggi X possono aumentare la tossicità dell’ossigeno. Anche l’ipertiroidismo e la carenza di vitamina C, vitamina E o di glutatione possono produrre lo stesso effetto. La tossicità polmonare associata con farmaci quali bleomicina (anche se l’ossigeno viene somministrato diversi anni dopo la lesione polmonare iniziale dovuta a bleomicina), actinomicina, amiodarone, nitrofurantoina e antibiotici simili può essere accresciuta dall’inalazione concomitante di alte concentrazioni di ossigeno. Nei pazienti che sono stati trattati per danno polmonare indotto da radicali liberi, la terapia a base di ossigeno può peggiorare il danno, per esempio nel trattamento dell’avvelenamento da paraquat. L’ossigeno può anche peggiorare la depressione respiratoria indotta dall’alcool. Farmaci noti per indurre eventi avversi comprendono: adriamicina, menadione, promazina, clorpromazina, tioridazina e clorochina. Gli effetti saranno particolarmente pronunciati nei tessuti con livelli elevati di ossigeno, specialmente i polmoni In presenza di ossigeno, l’ossido nitrico viene rapidamente ossidato a formare derivati nitrati superiori che sono irritanti per l’epitelio bronchiale e la membrana alveolocapillare. Il diossido di azoto (NO₂) è il principale composto formato. La velocità di ossidazione è proporzionale alle concentrazioni iniziali di ossido nitrico e di ossigeno nell’aria inalata e alla durata del contatto tra NO e O₂.

Gravidanza: Nei test animali, è stata osservata tossicità riproduttiva dopo somministrazione di ossigeno ad alte pressioni o ad alte concentrazioni (vedere paragrafo 5.3). Non è noto in quale misura questi risultati siano rilevanti per l’uomo. L’ossigeno a pressione atmosferica (pressione inferiore a 0,6 atm) può essere usato durante la gravidanza solo quando è necessario, cioè in caso di indicazioni vitali, donne in condizioni critiche o con ipossiemia. Allattamento Non vi sono controindicazioni per l’uso dell’ossigeno durante l’allattamento.

Gli effetti tossici dell’ossigeno variano a seconda della pressione dell’ossigeno inalato e della durata dell’esposizione. I sintomi dell’intossicazione dell’ossigeno sono quelli dell’iperossia. I sintomi della tossicità respiratoria comprendono tracheobronchite (dolore substernale, tosse secca) edema interstiziale e fibrosi polmonare. Popolazione pediatrica: Tossicità oculare nei neonati: nei neonati prematuri sottoposti ad elevate concentrazioni di ossigeno può verificarsi retinopatia del prematuro. Pazienti a rischio di insufficienza respiratoria ipercapnica: La somministrazione di integrazione di ossigeno può causare depressione respiratoria e un aumento nella PaCO₂ con conseguente acidosi respiratoria sintomatica. In caso di intossicazione di ossigeno correlata a iperossia, l’ossigenoterapia deve essere ridotta o se possibile interrotta e deve essere iniziato il trattamento sintomatico.

I tessuti mostrano differente sensibilità all’iperossiemia, i più sensibili sono i polmoni, il cervello e gli occhi. Descrizione di alcuni eventi avversi: Eventi avversi respiratori: Ad una pressione ambientale, i primi segni (tracheobronchite, dolore substernale e tosse secca) compaiono non appena dopo 4 ore di esposizione ad ossigeno al 95%. Una ridotta capacità vitale forzata può verificarsi entro 8-12 h di esposizione al 100% di ossigeno ma le lesioni gravi richiedono esposizioni molto più lunghe. Si può osservare edema interstiziale dopo 18 h dall’ esposizione al 100% di ossigeno e può portare a fibrosi polmonare. L’inalazione di forti concentrazioni di ossigeno può dare origine ad atelettasie causate dalla diminuzione dell’azoto negli alveoli e dall’effetto diretto dell’ossigeno sul surfactante alveolare. Lo sviluppo di sezioni atelettasiche dei polmoni porta a rischio di scarsa saturazione di ossigeno del sangue arterioso, nonostante una buona perfusione, dovuta a carenza di scambio di gas nelle sezioni atelettasiche dei polmoni. Il rapporto ventilazione/perfusione peggiora, portando a shunt intra polmonare. In pazienti con malattie a lungo termine associate a ipossia cronica e ipercapnia potrebbe verificarsi un cambiamento nelle modalità di controllo della ventilazione. In queste circostanze, la somministrazione di concentrazioni troppo elevate di ossigeno può causare depressione respiratoria dovuta alla soppressione dello stimolo ventilatorio causata dall’effetto del brusco aumento della pressione parziale di ossigeno a livello dei chemorecettori carotidei e aortici, inducendo ipercapnia aggravata, acidosi respiratorie e infine arresto respiratorio (vedere paragrafo 4.4). La somministrazione di ossigeno a pazienti affetti da depressione respiratoria indotta da farmaci (oppioidi, barbiturici) o da BPCO potrebbe deprimere ulteriormente la ventilazione dato che, in queste condizioni, l’ipercapnia non è più in grado di stimolare i chemorecettori centrali mentre l’ipossia è ancora in grado di stimolare i chemorecettori periferici. La somministrazione di ossigeno può causare una lieve riduzione della frequenza e della gittata cardiaca. Popolazione pediatrica Nei neonati in particolare quelli prematuri esposti a forti concentrazioni di ossigeno, FIO₂ >40%, Pa O₂>80 mmHg o per periodi prolungati (più di 10 giorni a una FI0₂ >30%), si può verificare retinopatia di tipo fibroplastico retrolenticolare temporanea o permanente (retinopatia de prematuro, vedere paragrafo 4.4). La somministrazione di ossigeno modifica la quantità di ossigeno trasportata e ceduta ai vari tessuti. Un aumento della concentrazione locale di ossigeno, principalmente della frazione disciolta, porta ad un aumento della produzione di composti reattivi dell’ossigeno e, di conseguenza, ad un aumento di enzimi antiossidanti o di composti antiossidanti endogeni. Il potenziale danno ossidativo diretto dell’ossigeno è da valutare nella gestione dei prematuri che possono risentire negativamente ed in modo persistente della perossidazione lipidica a carico delle membrane cellulari. In tali soggetti, che non dispongono ancora di un patrimonio di antiossidanti endogeni ad effetto protettivo, la somministrazione di ossigeno può contribuire allo sviluppo di condizioni patologiche persistenti a carico del parenchima polmonare (displasia broncopolmonare; fibrosi polmonare), fino all’insufficienza respiratoria. Il rischio d’incendio aumenta in presenza di alte concentrazioni di ossigeno e fonti di ignizione che possono provocare ustioni termiche (vedere paragrafo 4.4). Ustioni da freddo si verificano in caso di contatto diretto con ossigeno liquido (vedere paragrafo 4.4). Nella tabella sottostante sono elencate le reazioni avverse identificate suddivise in base alla classificazione sistemico-organica e alla frequenza. La frequenza viene definita utilizzando i seguenti parametri: Molto comune (≥1/10); Comune (≥1/100 e <1/10); Non Comune (≥1/1.000 e <1/100); Raro (≥1/10.000 e <1/1.000); Molto raro (<1/10.000); Non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). Reazioni avverse associate all’ossigenoterapia:

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