Nuvaring, 0,120 mg/0,015 mg ogni 24 ore, dispositivo vaginale – 0,120 mg/0,015 mg ogni ventiquattro ore dispositivo vaginale 1 dispositivo in bustina al/ldpe/pet + 1 applicatore

NuvaRing contiene 11,7 mg di etonogestrel e 2,7 mg di etinilestradiolo. L’anello rilascia etonogestrel ed etinilestradiolo in quantità media rispettivamente di 0,120 mg e 0,015 mg ogni 24 ore, per un periodo di 3 settimane. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Copolimero di etilene vinilacetato, 28% vinilacetato; copolimero di etilene vinilacetato, 9% vinilacetato; magnesio stearato.

Contraccezione. NuvaRing è indicato nelle donne in età fertile. La sicurezza e l’efficacia sono state stabilite in donne di età compresa tra 18 e 40 anni. La decisione di prescrivere NuvaRing deve prendere in considerazione i fattori di rischio attuali della singola donna, in particolare quelli relativi alle tromboembolie venose (TEV) e il confronto tra il rischio di TEV associato a NuvaRing e quello associato ad altri contraccettivi ormonali combinati (COC) (vedere paragrafi 4.3 e 4.4).

I contraccettivi ormonali combinati (COC) non devono essere usati nelle seguenti condizioni. Qualora durante l’uso di NuvaRing compaia per la prima volta una qualunque di queste condizioni, esso deve essere immediatamente rimosso. • Presenza o rischio di tromboembolia venosa (TEV) o Tromboembolia venosa - TEV in corso (con assunzione di anticoagulanti) o pregressa (ad es., trombosi venosa profonda [TVP] o embolia polmonare [EP]). - Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia venosa, come resistenza alla proteina C attivata (incluso fattore V di Leiden), carenza di antitrombina-III, carenza di proteina C, carenza di proteina S. - Intervento chirurgico maggiore con immobilizzazione prolungata (vedere paragrafo 4.4) o Rischio elevato di tromboembolia venosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4). • Presenza o rischio di tromboembolia arteriosa (TEA) o Tromboembolia arteriosa - tromboembolia arteriosa in corso o pregressa (ad es., infarto miocardico) o condizioni prodromiche (ad es., angina pectoris). o Malattia cerebrovascolare - ictus in corso o pregresso o condizioni prodromiche (ad es., attacco ischemico transitorio (transient ischaemic attack, TIA)). - Predisposizione ereditaria o acquisita nota alla tromboembolia arteriosa, come iperomocisteinemia e anticorpi antifosfolipidi (anticorpi anticardiolipina, lupus anticoagulante). - Precedenti di emicrania con sintomi neurologici focali. - Rischio elevato di tromboembolia arteriosa dovuto alla presenza di più fattori di rischio (vedere paragrafo 4.4) o alla presenza di un fattore di rischio grave come: • diabete mellito con sintomi vascolari • ipertensione grave • dislipoproteinemia grave. • Pancreatite o storia di questa condizione se associata a severa ipertrigliceridemia. • Severa malattia epatica, in atto o pregressa, fino a quando i valori della funzionalità epatica non sono tornati alla norma. • Tumori epatici (benigni o maligni), in atto o pregressi. • Patologie maligne, note o sospette, degli organi genitali o delle mammelle, se ormonodipendenti. • Emorragia vaginale di natura non diagnosticata. • Ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1 di NuvaRing. L’uso concomitante di NuvaRing con medicinali contenenti ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir o con medicinali contenenti glecaprevir/pibrentasvir è controindicato (vedere paragrafi 4.4 e 4.5).

Posologia Per raggiungere l’efficacia contraccettiva, NuvaRing deve essere utilizzato come prescritto (vedere “Come utilizzare NuvaRing” e “Come iniziare a usare NuvaRing”). Popolazione pediatrica La sicurezza e l’efficacia di NuvaRing nelle adolescenti di età inferiore a 18 anni non sono state studiate. Modo di somministrazione COME UTILIZZARE NUVARING NuvaRing può essere inserito nella vagina direttamente dalla donna. Il medico deve informare la donna sulle modalità di inserimento e rimozione di NuvaRing. Per l’inserimento, la donna deve scegliere una posizione a lei più comoda, ad esempio stando in piedi con una gamba alzata, accovacciata o sdraiata. NuvaRing deve essere compresso fra due dita ed inserito nella vagina fino a raggiungere una posizione confortevole. Un’alternativa opzionale è quella di inserire l’anello utilizzando il NuvaRing Applicatore che è distribuito separatamente o incluso nella confezione. Il NuvaRing Applicatore può non essere disponibile in tutti i paesi. L’esatta posizione di NuvaRing nella vagina non influenza l’effetto contraccettivo dell’anello (vedere Figure 1-4). Una volta che NuvaRing è stato inserito (vedere “Come iniziare ad usare NuvaRing”), esso viene lasciato in vagina ininterrottamente per 3 settimane. Informare le donne di controllare regolarmente la presenza di NuvaRing nella vagina (ad esempio, prima e dopo un rapporto sessuale). Nel caso in cui NuvaRing venga accidentalmente espulso, la donna deve seguire le istruzioni fornite nel paragrafo 4.2, “Cosa fare se l’anello viene temporaneamente espulso dalla vagina” (per maggiori informazioni, vedere anche paragrafo 4.4, “Espulsione”). NuvaRing deve essere rimosso dopo 3 settimane di uso, lo stesso giorno della settimana in cui era stato inserito. Dopo un intervallo libero da anello di una settimana, può essere inserito un nuovo anello (ad esempio, se NuvaRing viene inserito il mercoledì intorno alle ore 22.00, l’anello deve essere rimosso di nuovo il mercoledì della terza settimana successiva, all’incirca alle ore 22.00. Il mercoledì seguente deve essere inserito un nuovo anello). NuvaRing può essere rimosso agganciando il dito indice sotto l’anello oppure afferrando l’anello fra indice e medio e tirando verso l’esterno (Figura 5). L’anello usato deve essere posto nella bustina (tenere fuori dalla portata dei bambini e degli animali domestici) ed eliminato come descritto al paragrafo 6.6. L’emorragia da sospensione di solito inizia 2-3 giorni dopo la rimozione di NuvaRing e potrebbe non essere completamente terminata nel momento in cui deve essere inserito il nuovo anello. Utilizzo con altri metodi di barriera vaginali femminili NuvaRing può interferire con la corretta collocazione e posizione di alcuni metodi di barriera femminili, come il diaframma, il cappuccio cervicale o il preservativo femminile. Questi metodi contraccettivi non devono essere utilizzati con NuvaRing come metodi aggiuntivi. Come inserire NuvaRing solo con le dita:

Figura 1 Prelevare NuvaRing dalla bustina
Figura 2 Comprimere l’anello	Figura 3 Scegliere una posizione comoda per inserire l’anello
Inserire l’anello nella vagina con una mano (Figura 4A); se necessario, le labbra possono essere divaricate con l’altra mano. Spingere l’anello nella vagina fino a sentire l’anello in posizione confortevole (Figura 4B). Lasciare l’anello inserito per 3 settimane (Figura 4C).
	Figura 5 NuvaRing può essere rimosso agganciando il dito indice sotto l’anello oppure afferrando l’anello fra indice e medio e tirando verso l’esterno.

Lavare le mani prima di aprire la confezione. Aprire SOLO immediatamente prima dell’uso. NON usare se i contenuti o la confezione sono visibilmente danneggiati.

L’applicatore va usato SOLO con NuvaRing anello vaginale, non con altri prodotti.

	Esaminare l’illustrazione dell’applicatore per familiarizzare con i componenti dell’applicatore:
	A. Stantuffo
	B. Impugnatura
	C. Cannula
	D. Apertura della Cannula
	E. NuvaRing

Tirare indietro lo stantuffo con delicatezza fino a quando non si blocca.

Comprimere i lati opposti dell’anello insieme e inserire l’anello nell’apertura della cannula.

Spingere con delicatezza l’anello nella cannula. La punta dell’anello deve sporgere leggermente dall’apertura della cannula.

Scegliere la posizione a lei più comoda per inserire l’anello, ad esempio sdraiata, accovacciata o stando in piedi con una gamba alzata.

Posizionare il pollice ed il dito medio sull’impugnatura.

Inserire con delicatezza la cannula nella vagina fino a quando le dita (sull’impugnatura) toccano il corpo. Quindi usare il dito indice per spingere con delicatezza lo stantuffo interamente dentro la cannula. Alcune donne hanno avvertito una breve sensazione di lieve pizzicore nell’utilizzare l’applicatore.

L’anello viene spinto fuori dall’applicatore. Rimuovere con delicatezza l’applicatore.

Accertarsi che l’anello NON sia nell’applicatore. Smaltire l’applicatore usato in un normale contenitore per rifiuti. NON gettare l’applicatore nel water. NON riutilizzare l’applicatore.

Prima della dispensazione: 3 anni, conservare in frigorifero (2°C - 8°C). Al momento della dispensazione: Il farmacista scrive la data di dispensazione sulla confezione. Il prodotto deve essere inserito non oltre 4 mesi dalla data di dispensazione, ma in ogni caso prima della data di scadenza, nel caso questa si verifichi prima. Dopo la dispensazione: 4 mesi, conservare a temperatura inferiore a 30°C. Conservare nella confezione originale per proteggere il medicinale dalla luce e dall’umidità.

AVVERTENZE Nel caso in cui fosse presente una delle condizioni o uno dei fattori di rischio menzionati sotto, l’idoneità di NuvaRing deve essere discussa con la donna. In caso di peggioramento o di prima comparsa di uno qualsiasi di questi fattori di rischio o di queste condizioni, la donna deve rivolgersi al proprio medico per determinare se l’uso di NuvaRing debba essere interrotto. 1. Disturbi circolatori Rischio di tromboembolia venosa (TEV) • L’uso di qualsiasi contraccettivo ormonale combinato (COC) determina un aumento del rischio di tromboembolia venosa (TEV) rispetto al non uso. I prodotti che contengono levonorgestrel, norgestimato o noretisterone sono associati a un rischio inferiore di TEV. Il rischio associato agli altri prodotti come NuvaRing può essere anche doppio. La decisione di usare un prodotto diverso da quelli associati a un rischio di TEV più basso deve essere presa solo dopo aver discusso con la donna per assicurarsi che essa comprenda il rischio di TEV associato a NuvaRing, il modo in cui i suoi attuali fattori di rischio influenzano tale rischio e il fatto che il rischio che sviluppi una TEV è massimo nel primo anno di utilizzo. Vi sono anche alcune evidenze che il rischio aumenti quando l’assunzione di un COC viene ripresa dopo una pausa di 4 o più settimane. • Circa 2 donne su 10.000 che non usano un COC e che non sono in gravidanza, svilupperanno una TEV in un periodo di un anno. In una singola donna, però, il rischio può essere molto superiore, a seconda dei suoi fattori di rischio sottostanti (vedere oltre). • Si stima che su 10.000 donne che usano un COC a basso dosaggio che contiene levonorgestrel, circa 6¹ svilupperanno una TEV in un anno. Sono stati riscontrati risultati non coerenti sul rischio di TEV associato a NuvaRing rispetto ai COC che contengono levonorgestrel (con stime del rischio relativo comprese tra nessun aumento, RR = 0,96 e un aumento di quasi due volte, RR = 1,90). Questi valori corrispondono all’incirca a 6-12 TEV all’anno per 10.000 donne che usano NuvaRing. • In entrambi i casi, il numero di TEV all’anno è inferiore al numero previsto nelle donne in gravidanza o nel periodo post-parto. • La TEV può essere fatale nell’1-2% dei casi.¹ Valore mediano dell’intervallo 5-7 per 10.000 donne/anno, basato su un rischio relativo di circa 2,3-3,6 dei COC contenenti levonorgestrel rispetto al non uso. Numero di eventi di TEV per 10.000 donne in un anno • Molto raramente in donne che usano COC sono stati riportati casi di trombosi in altri vasi sanguigni, ad esempio vene e arterie epatiche, mesenteriche, renali o retiniche. Fattori di rischio di TEV Il rischio di complicanze tromboemboliche venose nelle donne che usano COC può aumentare sostanzialmente se sono presenti fattori di rischio aggiuntivi, specialmente se tali fattori di rischio sono più di uno (vedere la tabella). NuvaRing è controindicato se una donna presenta diversi fattori di rischio che aumentano il suo rischio di trombosi venosa (vedere paragrafo 4.3). Se una donna presenta più di un fattore di rischio, è possibile che l’aumento del rischio sia maggiore della somma dei singoli fattori; in questo caso deve essere considerato il suo rischio totale di TEV. Se si ritiene che il rapporto rischio-beneficio sia negativo, non si deve prescrivere un COC (vedere paragrafo 4.3). Tabella: Fattori di rischio di TEV

INTERAZIONI CON ALTRI MEDICINALI Nota: devono essere consultate le informazioni sulla prescrizione di medicinali concomitanti per identificare potenziali interazioni. Effetti di altri medicinali su NuvaRing Possono verificarsi interazioni con farmaci o prodotti a base di erbe induttori degli enzimi microsomiali, che possono risultare in un aumento della clearance degli ormoni sessuali e che possono portare a emorragia da rottura e/o insuccesso dell’efficacia contraccettiva. Gestione L’induzione enzimatica può già essere osservata dopo pochi giorni dal trattamento. In genere, la massima induzione enzimatica si osserva nel giro di poche settimane. Dopo l’interruzione della terapia, l’induzione enzimatica può essere mantenuta per circa 4 settimane. Trattamento a breve termine Le donne in trattamento con farmaci o prodotti a base di erbe induttori enzimatici devono utilizzare temporaneamente un metodo di barriera o un altro metodo contraccettivo in aggiunta a NuvaRing. Nota: NuvaRing non deve essere usato in associazione ad un diaframma, un cappuccio cervicale o un preservativo femminile. Il metodo di barriera deve essere utilizzato per tutto il periodo di somministrazione concomitante del farmaco e per i 28 giorni successivi alla sua interruzione. Se la somministrazione del farmaco concomitante prosegue oltre 3 settimane di uso di un anello, l’anello successivo dovrà essere inserito immediatamente senza osservare il consueto intervallo libero da anello. Trattamento a lungo termine Nelle donne in trattamento a lungo termine con principi attivi induttori degli enzimi epatici, si raccomanda l’uso di un altro metodo contraccettivo non ormonale affidabile. Le seguenti interazioni sono state riportate in letteratura. Sostanze che aumentano la clearance dei contraccettivi ormonali combinati Possono verificarsi interazioni con medicinali o prodotti a base di erbe che inducono enzimi microsomiali, in modo specifico gli enzimi del citocromo P450 (CYP), che possono risultare in un aumento della clearance riducendo le concentrazioni plasmatiche degli ormoni sessuali e che possono diminuire l’efficacia dei contraccettivi ormonali combinati, incluso NuvaRing. Questi medicinali includono fenitoina, fenobarbital, primidone, bosentan, carbamazepina, rifampicina e probabilmente anche oxcarbazepina, topiramato, felbamato, griseofulvina, alcuni inibitori della proteasi dell’HIV (ad es., ritonavir) e inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad es., efavirenz) e prodotti contenenti il rimedio a base di erba di S. Giovanni. Sostanze che hanno effetti variabili sulla clearance dei contraccettivi ormonali combinati Quando somministrati in concomitanza con contraccettivi ormonali, molte combinazioni di medicinali inibitori della proteasi dell’HIV (ad es., nelfinavir) e inibitori non nucleosidici della trascrittasi inversa (ad es., nevirapina), e/o combinazioni con medicinali per l’HCV (ad es., boceprevir, telaprevir), possono aumentare o diminuire le concentrazioni plasmatiche dei progestinici, incluso etonogestrel, o degli estrogeni. In alcuni casi, l’effetto netto di questi cambiamenti può essere clinicamente rilevante. Sostanze che diminuiscono la clearance dei contraccettivi ormonali combinati La rilevanza clinica di potenziali interazioni con inibitori enzimatici è sconosciuta. La somministrazione concomitante con inibitori potenti (ad es., ketoconazolo, itraconazolo, claritromicina) o moderati (ad es., fluconazolo, diltiazem, eritromicina) del CYP3A4 può aumentare le concentrazioni sieriche di estrogeni o progestinici, incluso etonogestrel. Sono stati segnalati casi di rottura dell’anello durante l’uso concomitante di preparazioni intravaginali, inclusi prodotti antimicotici, antibiotici e lubrificanti (vedere paragrafo 4.4, “Rottura dell’anello”). Sulla base di dati di farmacocinetica, gli antimicotici per uso vaginale e gli spermicidi non dovrebbero influire sull’efficacia contraccettiva e sulla sicurezza di NuvaRing. I contraccettivi ormonali possono interferire con il metabolismo di altri medicinali. Di conseguenza, le concentrazioni plasmatiche e tissutali possono o aumentare (ad es., ciclosporina) o diminuire (ad es., lamotrigina). Interazioni farmacodinamiche L’uso concomitante con medicinali contenenti ombitasvir/paritaprevir/ritonavir e dasabuvir con o senza ribavirina o glecaprevir/pibrentasvir, può aumentare il rischio di aumenti dell’ALT (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Pertanto, le utilizzatrici di NuvaRing devono passare ad un metodo contraccettivo alternativo (ad es., contraccettivo a base di solo progestinico o metodi non ormonali) prima di iniziare la terapia con questo regime di associazione. NuvaRing può essere ripreso 2 settimane dopo la fine del trattamento con tale regime di associazione. ESAMI DI LABORATORIO L’impiego di steroidi contraccettivi può influenzare i risultati di alcuni esami di laboratorio tra i quali parametri biochimici delle funzionalità epatica, tiroidea, corticosurrenalica e renale, livelli plasmatici delle proteine di trasporto (ad esempio, della globulina legante i corticosteroidi e della globulina legante gli ormoni sessuali), delle frazioni lipido/lipoproteiche, parametri del metabolismo dei carboidrati, della coagulazione e della fibrinolisi. Le variazioni rientrano, in genere, nei limiti dei valori normali di laboratorio. INTERAZIONI CON I TAMPONI ASSORBENTI I dati farmacocinetici mostrano che l’uso dei tamponi assorbenti non ha effetto sull’assorbimento sistemico degli ormoni rilasciati da NuvaRing. In rare occasioni, NuvaRing può essere espulso durante la rimozione di un tampone (vedere i suggerimenti in “Cosa fare se l’anello viene temporaneamente espulso dalla vagina”).

Fertilità NuvaRing è indicato per la prevenzione della gravidanza. Se la donna vuole smettere di usare NuvaRing perché vuole rimanere incinta, si consiglia di attendere fino a quando ha una mestruazione naturale prima di provare a concepire in quanto questo la aiuterà a calcolare quando deve nascere il bambino. Gravidanza NuvaRing non è indicato durante la gravidanza. Se dovesse instaurarsi una gravidanza con NuvaRing in situ, l’anello deve essere rimosso. Ampi studi epidemiologici non hanno rivelato alcun incremento nel rischio di difetti congeniti nei bambini nati da donne che hanno fatto uso di COC prima della gravidanza, né si è verificato alcun effetto teratogeno nei casi in cui un COC sia stato usato inavvertitamente durante la fase iniziale della gravidanza. Uno studio clinico in un piccolo numero di donne ha mostrato che, a dispetto della somministrazione intravaginale, le concentrazioni intrauterine di steroidi contraccettivi con NuvaRing sono simili ai livelli osservati nelle utilizzatrici di COC (vedere paragrafo 5.2). Non è stata riportata esperienza clinica di esiti di gravidanze esposte a NuvaRing. Il maggior rischio di tromboembolia nel periodo dopo il parto, deve essere preso in considerazione quando viene ripresa l’assunzione di NuvaRing (vedere paragrafi 4.2 e 4.4). Allattamento L’allattamento può essere influenzato dagli estrogeni, in quanto essi possono ridurre la quantità e modificare la composizione del latte materno. Pertanto, l’uso di NuvaRing deve, in genere, essere sconsigliato fino a quando la madre non ha completato lo svezzamento. Piccole quantità di steroidi contraccettivi e/o dei loro metaboliti possono essere escrete nel latte ma non vi è prova che ciò danneggi la salute del bambino.

Non sono stati riportati effetti negativi gravi dovuti a sovradosaggio da contraccettivi ormonali. In questa circostanza possono presentarsi sintomi quali: nausea, vomito e, nelle ragazze, lieve sanguinamento vaginale. Non vi sono antidoti ed un eventuale trattamento deve essere sintomatico.

Gli effetti indesiderati riportati più frequentemente negli studi clinici con NuvaRing sono stati cefalea, infezioni vaginali e secrezione vaginale, ciascuno riportato dal 5-6% delle donne. Descrizione di alcune reazioni avverse Nelle donne che usano COC è stato osservato un maggior rischio di eventi trombotici e tromboembolici arteriosi e venosi, tra cui infarto miocardico, ictus, attacchi ischemici transitori, trombosi venosa ed embolia polmonare, e tale rischio è discusso più dettagliatamente nel paragrafo 4.4. Anche altri effetti indesiderati sono stati segnalati nelle donne che usano COC: questi effetti sono discussi più dettagliatamente nel paragrafo 4.4. Nella tabella seguente sono elencate le reazioni avverse al medicinale segnalate negli studi clinici, negli studi osservazionali o durante l’uso post-marketing con NuvaRing. Per descrivere un certo evento avverso, viene elencato il termine MedDRA più appropriato. Tutte le reazioni avverse sono elencate in base alla classificazione per sistemi e organi e alla frequenza; comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000) e non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

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