Nebicina® – 40 mg/ml soluzione iniettabile flacone da 1 ml

Ogni preparazione contiene:

Ogni preparazione contiene tobramicina solfato ed i seguenti eccipienti: disodio edetato (agente chelante); fenolo (conservante); sodio metabisolfito (antiossidante); acqua per preparazioni iniettabili (veicolo).

Trattamento di infezioni batteriche gravi, quali setticemie, infezioni dell’apparato respiratorio inferiore, infezioni gravi del sistema nervoso centrale (meningite), infezioni intraddominali (inclusa la peritonite), infezioni delle ossa, della pelle e degli annessi cutanei, infezioni del tratto urinario complicate o ricorrenti, tutte sostenute da microrganismi sensibili. La Nebicina® è considerata inoltre farmaco di 2a scelta nelle infezioni sostenute da E. coli e da Stafilococco.

Soggetti che hanno dimostrato una ipersensibilità verso il prodotto od uno dei componenti, o ad altri aminoglicosidi. Gravidanza e allattamento (v. paragrafo 4.6).

La Nebicina® può essere somministrata intramuscolo ed endovena. Somministrazione intramuscolare Nei pazienti adulti con normale funzionalità renale e del sistema immunitario, si consiglia una dose giornaliera media di 4,5 mg/kg (variabili da 3,0 mg/kg ad un massimo di 6,0 mg/kg) in un’unica somministrazione, cioé con un intervallo di 24 ore tra una somministrazione e l’altra. In alternativa ed in pazienti affetti da endocardite o con insufficienza renale e nell’età pediatrica può essere attuato un regime posologico convenzionale: Adulti: nei pazienti con funzione renale normale il dosaggio consigliato di Nebicina® è di 1 mg/kg ogni otto ore. La durata abituale del trattamento è di 7–10 giorni. Dosi fino a 5 mg/kg al giorno possono essere richieste da pazienti con infezioni molto gravi. Questo dosaggio dovrà essere ridotto a 3 mg/kg al giorno non appena possibile. Bambini: da 6 a 7,5 mg/kg al giorno frazionati in 3–4 dosi ad intervalli regolari. Prematuri, neonati a termine con 1 settimana di vita o meno: fino a 4 mg/kg in due dosi ogni 12 ore. Somministrazione endovenosa Si raccomanda la somministrazione endovenosa della Nebicina® quando quella intramuscolare non è possibile. La concentrazione non dovrebbe abitualmente superare 1 mg di Nebicina® per ml. La durata della somministrazione dovrebbe essere di 1–2 ore. Il dosaggio endovenoso è uguale a quello intramuscolare. Non si consigliano associazioni estemporanee di Nebicina® ad altri farmaci. Somministrazione in pazienti con insufficienza renale Si consiglia di controllare attentamente i livelli sierici di Nebicina®. Nei casi in cui ciò non sia possibile, è consigliabile somministrare in via precauzionale una dose di carico di 1 mg/kg e somministrare le dosi successive in base alla clearance della creatinina o alla creatininemia, poiché a questi valori è correlabile l’emivita della Nebicina®. Si consiglia di utilizzare uno dei due metodi seguenti: 1. Riduzione della dose da somministrare ogni 8 ore: Se si conoscono i valori della clearance della creatinina (Ccr.) o quelli della creatininemia, la quantità di Nebicina® da somministrare può essere stabilita secondo quanto riportato nella seguente tabella: Dosi di mantenimento in pazienti con funzione renale alterata (*)

N.A.

I pazienti trattati con Nebicina® o con altri aminoglicosidi devono essere mantenuti sotto stretta osservazione medica, a causa dell’intrinseco potenziale nefro– ed ototossico di questi antibiotici. L’interessamento dell’ottavo paio dei nervi cranici si può sviluppare principalmente nei soggetti che hanno un’insufficienza renale, o anche nei soggetti ai quali l’aminoglicoside è stato somministrato ai dosaggi più elevati e per una durata superiore a quella raccomandata. Il rischio della perdita dell’udito indotta da aminoglicosidi aumenta in proporzione diretta all’esposizione od agli alti picchi sierici od agli alti livelli sierici basali dell’aminoglicoside. I pazienti che vanno incontro al danno cocleare possono non avere sintomi a carico dell’udito nel corso della terapia, ma questi possono manifestarsi e continuare ad evolvere dopo che la somministrazioe del farmaco è stata interrotta. Altre manifestazioni neurotossiche comprendono intorpidimento, senso di formicolio cutaneo, scosse muscolari e convulsioni. Le manifestazioni nefrotossiche raramente divengono manifeste nei primi giorni di terapia e sono generalmente reversibili. La funzionalità renale e dell’ottavo paio dei nervi cranici devono essere strettamente monitorizzate nei pazienti in cui sia nota o si sospetti un’insufficienza renale od in coloro in cui, pur avendo all’inizio una funzionalità normale, possono sviluppare segni d’interessamento renale nel corso della terapia. Si consiglia di controllare periodicamente i picchi sierici ed i livelli sierici basali nel corso della terapia per evitare livelli potenzialmente tossici e garantire contemporaneamente un dosaggio adeguato (si veda a Monitoraggio dei livelli sierici). L’esame delle urine deve essere eseguito per mettere in evidenza una eventuale diminuzione dei valori del peso specifico, un aumento della proteinuria e della escrezione di cellule e di cilindri. L’azotemia, la creatininemia e la clearance creatininica devono essere misurate periodicamente. Se possibile si dovrebbero eseguire audiogrammi in serie, particolarmente nei pazienti a rischio. Se si dovessero manifestare segni d’interessamento otovestibolare o renale la somministrazione del farmaco deve essere interrotta. La Nebicina® deve essere somministrata con cautela nei prematuri e nell’età neonatale, per la immaturità renale di questi soggetti ed il conseguente prolungamento dell’emivita del farmaco. L’uso concomitante o sequenziale della Nebicina® con altri farmaci potenzialmente neuro– e nefrotossici deve essere evitato (si veda a Interazioni con altri medicinali e altre forme di interazione). Il prodotto contiene metabisolfito di sodio: tale sostanza può provocare, in soggetti sensibili specie negli asmatici, reazioni di tipo allergico ed attacchi asmatici gravi. Monitoraggio dei livelli sierici: durante la terapia i picchi ed i livelli sierici basali debbono essere monitorizzati particolarmente nei soggetti con insufficienza renale. Si debbono evitare picchi sierici superiori ai 12 mcg/ml che si prolunghino nel tempo. Livelli sierici basali che tendono ad aumentare superando i 2 mcg/ml possono essere indicativi di un accumulo tissutale. Questa tendenza all’accumulo, l’età avanzata e il dosaggio totale possono contribuire all’ototossicità ed alla nefrotossicità. In via indicativa, i livelli ematici possono essere determinati dopo la seconda o terza dose e successivamente, ad intervalli di 3–4 giorni durante la terapia, o più frequentemente in caso di alterazioni della funzionalità renale. In tale maniera è possibile controllare le dosi di mantenimento (si veda a "Posologia e modo di somministrazione") particolarmente nei soggetti gravemente ammalati con funzionalità renale in progressivo deterioramento, od in soggetti con patologie infettive sostenute da microrganismi scarsamente sensibili, od in coloro che ricevono i più alti dosaggi. Soggetti ustionati: nei pazienti con ustioni estese, la farmacocinetica degli aminoglicosidi è modificata. In questi pazienti è opportuno monitorizzare i livelli ematici della Nebicina® per calcolare il dosaggio necessario. Soggetti anestetizzati: apnea secondaria o prolungata può verificarsi somministrando la Nebicina® a pazienti anestetizzati con agenti che provocano un blocco neuromuscolare come succinilcolina, tubocurarina, decametonio o dosi massive di sangue citrato. L’eventuale blocco neuromuscolare può essere risolto con la somministrazione di sali di calcio (si veda a "Effetti indesiderati").

Un aumento dell’incidenza delle reazioni nefrotossiche è stato osservato somministrando associazioni tra aminoglicosidi e cefalosporine. L’uso concomitante o sequenziale della Nebicina® con altri farmaci potenzialmente neuro– e nefrotossici (in particolare amicacina, streptomicina, neomicina, kanamicina, gentamicina e paromomicina), cefaloridina, viomicina, polimixina B, colistina, cisplatino e vancomicina deve essere evitato. Gli aminoglicosidi non vanno somministrati insieme a diuretici come la furosemide e l’acido etacrinico. Alcuni diuretici sono infatti intrinsecamente ototossici e, quando somministrati per via endovenosa, possono potenziare la tossicità degli aminoglicosidi alterando la concentrazione degli antibiotici nel siero e nei tessuti. Per quanto concerne le interazioni con gli antibiotici b–lattamici vedere alle "Incompatibilità".

Gli aminoglicosidi possono danneggiare il feto se vengono somministrati a donne in stato di gravidanza. Gli aminoglicosidi attraversano la barriera feto–placentare e si sono verificati diversi casi di sordità congenita bilaterale irreversibile in bambini le cui madri avevano ricevuto streptomicina durante la gravidanza. Gravi danni alla madre, al feto ed ai neonati si sono verificati a seguito di trattamento con altri aminoglicosidi. Per questo motivo, se una paziente dovesse diventare gravida in corso di terapia con tobramicina deve essere informata sui potenziali pericoli per il feto. Pertanto, la somministrazione di tobramicina a donne in gravidanza o durante l’allattamento è controindicata (si veda a Controindicazioni).

Segni e Sintomi: La gravità dei segni e sintomi conseguenti a sovradosaggio di tobramicina dipende dalla dose somministrata, dalla funzionalità renale del paziente, dallo stato di idratazione, dall’età e dalla contemporanea somministrazione o meno di altri farmaci con tossicità simile. La tossicità può verificarsi in pazienti trattati per oltre 10 giorni con dosaggio superiore ai 5 mg/kg/die oppure 7,5 mg/kg/die nei bambini o nei pazienti con ridotta funzionalità renale, se il dosaggio non è stato appropriatamente aggiustato, in pazienti disidratati, o in pazienti che ricevono in concomitanza farmaci ototossici. Nei pazienti anziani con funzione renale alterata e in trattamento concomitante con altri farmaci nefrotossici o con volume ematico ridotto, esiste un maggior rischio di sviluppare un danno renale (necrosi tubulare acuta). Tossicità uditive e vestibolari sono state associate con sovradosaggio di aminoglicosidi. Questi pazienti possono presentare sensazione di mancamento, tinnito (percezione di rumori simili allo scampanellio), vertigini ed una perdita della percezione uditiva per i toni alti come progresso della ototossicità. Segni e sintomi di ototossicità potrebbero non verificarsi anche per un lungo periodo di tempo dopo che il farmaco è stato interrotto. Blocco neuromuscolare, paralisi respiratoria ed insufficienza respiratoria potrebbero verificarsi a seguito della somministrazione di aminoglicosidi, più comunemente in pazienti con miastenia grave o con morbo di Parkinson. Paralisi respiratoria potrebbe verificarsi anche in pazienti anestetizzati con agenti che provocano un blocco neuromuscolare. La tossicità è poco probabile nel caso di ingestione di tobramicina, in quanto gli aminoglicosidi sono scarsamente assorbiti dal tratto gastrointestinale integro. Trattamento: Nel trattamento del sovradosaggio è necessario considerare la possibilità di sovradosaggi multipli, l’interazione con altri farmaci e una cinetica insolita nel paziente in questione. Nel caso di sovradosaggio di tobramicina, l’intervento iniziale deve avvenire sul sistema respiratorio per assicurare la ventilazione e l’ossigenazione. Se si manifesta un blocco neuromuscolare, questo può essere trattato mediante la somministrazione di Sali di calcio; potrebbe essere inoltre necessaria l’assistenza ventilatoria meccanica. Se si verifica paralisi respiratoria devono essere messe in atto prontamente misure rianimative. I pazienti con funzione renale normale che hanno ricevuto tobramicina in sovradosaggio devono essere idratati adeguatamente per mantenere una clearance urinaria di 3–5 ml/kg/h. Il bilancio idrico, la clearance della creatinina e i livelli plasmatici di tobramicina dovranno essere attentamente monitorati finché i livelli sierici di tobramicina non scendano al di sotto dei 2 mcg/ml. I pazienti in cui l’emivita di eliminazione è superiore alle 2 ore o la cui funzionalità renale è alterata possono richiedere un trattamento più aggressivo. L’emodialisi in tali pazienti può essere vantaggiosa.

Neurotossici: sono stati rilevati effetti indesiderati a carico del nervo acustico e vestibolare, particolarmente nei pazienti trattati per lungo tempo e con alte dosi, od in coloro ai quali erano state somministrate in precedenza sostanze ototossiche, o si trovavano in stato di disidratazione. La sintomatologia è caratterizzata da vertigini, tinnito, acufeni (sensazioni acustiche non dovute a stimoli esterni), perdita dell’udito. Come per altri aminoglicosidi la perdita dell’udito è generalmente irreversibile e si manifesta inizialmente con una diminuzione della percezione uditiva per i toni alti. Nefrotossici: alterazioni della funzionalità renale con un aumento della azotemia totale ed ureica, della creatinina sierica; oliguria, cilindruria, aumento della proteinuria, si sono manifestate specialmente nei pazienti nefropatici trattati con dosi più elevate e per periodi di tempo più lunghi di quelli raccomandati. Tuttavia, gli effetti collaterali a carico del rene si possono verificare anche in pazienti con normale funzionalità renale all’inizio della terapia. In alcune sperimentazioni cliniche e nell’animale di laboratorio, il cui obiettivo era di confrontare il potenziale nefrotossico della Nebicina® con quello della gentamicina, la Nebicina® ha causato nefrotossicità con una frequenza significativamente inferiore alla gentamicina. In altri studi clinici, l’incidenza della nefrotossicità tra i due farmaci non ha mostrato alcuna differenza significativa. Blocco neuromuscolare e paralisi respiratoria: a scopo puramente precauzionale si deve tener presente che somministrando Nebicina® a pazienti anestetizzati può verificarsi apnea secondaria o prolungata. Altri: altre reazioni avverse, probabilmente attribuibili alla Nebicina®, comprendono: anemia, granulocitopenia, trombocitopenia, febbre, eruzione cutanea, prurito, orticaria, nausea, vomito, diarrea, cefalea, letargia (sonnolenza), confusione mentale e disorientamento, dolore in sede di iniezione. Anomalie che possono essere riferite alla Nebicina® comprendono: aumento delle transaminasi sieriche (SGOT, SGPT) e della deidrogenasi lattica, una diminuzione del calcio, del magnesio, del sodio e potassio sierici, leucopenia, leucocitosi ed eosinofilia.

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