Fenvel cerotti transdermici – 25 mcg/ora cerotti trasdermici 3 cerotti in bustine

FENVEL 25 mcg /h cerotti transdermici 1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 7,5 cm² contiene 4,125 mg di fentanil con un rilascio di 25 mcg di fentanil all’ora. FENVEL 50 mcg /h cerotti transdermici 1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 15 cm² contiene 8,25 mg di fentanil con un rilascio di 50 mcg di fentanil all’ora. FENVEL 75 mcg /h cerotti transdermici 1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 22,5 cm² contiene 12,375 mg di fentanil con un rilascio di 75 mcg di fentanil all’ora. FENVEL 100 mcg /h cerotti transdermici 1 cerotto transdermico con una superficie attiva di 30 cm² contiene 16,5 mg di fentanil con un rilascio di 100 mcg di fentanil all’ora. Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1.

Superficie adesiva Pellicola adesiva in poliacrilato Strato di sostegno Foglio di polipropilene Inchiostro blu per stampa Strato di protezione rimovibile Foglio di polietilene tereftalato (siliconato)

Adulti: Il medicinale è indicato per il dolore cronico grave che si può trattare adeguatamente solo con analgesici oppioidi. Bambini: Trattamento prolungato del dolore cronico grave in bambini in terapia con oppioidi dai 2 anni di età.

• Ipersensibilità al principio attivo o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1. • Dolore acuto o post–operatorio, dal momento che la titolazione della dose non è possibile con un uso a breve termine • Grave depressione respiratoria • Grave compromissione del sistema nervoso centrale

Posologia Adulti: Il dosaggio è individuale e si basa sull’anamnesi del paziente relativa agli oppioidi e prende in considerazione i seguenti fattori: • possibile sviluppo di tolleranza; • condizioni generali presenti e status medico del paziente; • gravità del disturbo. Il dosaggio di fentanil necessario viene regolato individualmente e deve essere valutato regolarmente dopo ciascuna somministrazione. Pazienti che ricevono un trattamento con oppioidi per la prima volta (pazienti naïve ad oppioidi) L’esperienza clinica con fentanil è limitata in pazienti naïve ad oppioidi. Se la terapia con fentanil si ritiene opportuna nei pazienti naïve ad oppioidi, si raccomanda che inizialmente questi pazienti siano titolati con basse dosi di oppioidi a breve durata d’azione. Sono disponibili cerotti con una velocità di rilascio di 12,5 mcg /ora e devono essere utilizzati per il dosaggio iniziale. I pazienti possono poi essere sottoposti a trattamenti con cerotti da 25 mcg /ora. La dose può essere successivamente titolata aumentando o diminuendo, se richiesto, con 12 o 25 mcg /ora per raggiungere la più bassa dose appropriata di fentanil in funzione della risposta e ulteriori requisiti analgesici (vedere anche paragrafo 4.4). In pazienti naïve anziani o deboli si raccomanda di non iniziare un trattamento oppioide con fentanil, a causa della loro nota sensibilità ai trattamenti con oppioidi. In questi casi, sarebbe preferibile iniziare un trattamento con basse dosi di morfina a rilascio immediato e prescrivere fentanil dopo avere determinato il dosaggio ottimale. Pazienti tolleranti agli oppioidi La dose iniziale di fentanil deve essere basata sul precedente requisito di analgesico oppioide delle precedenti 24 ore. Passaggio da altri oppioidi Quando si passa dall’assunzione di oppioidi orali o parenterali al trattamento con fentanil transdermico, si deve calcolare il dosaggio iniziale nel seguente modo: 1. Determinare la quantità di analgesici che è stata necessaria nelle ultime 24 ore. 2. Convertire la quantità ottenuta nel corrispondente dosaggio di morfina orale utilizzando la Tabella 1. 3. Determinare infine il dosaggio corrispondente di fentanil nel modo seguente: a. utilizzando la Tabella 2 per i pazienti che hanno bisogno di una rotazione di oppioidi (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 150:1) b. utilizzando la Tabella 3 per i pazienti che seguono una terapia con oppioidi stabile e ben tollerata (rapporto di conversione da morfina orale a fentanil transdermico uguale a 100:1). Tabella 1: Conversione della potenza equianalgesica Tutti i dosaggi riportati nella sottostante tabella hanno un effetto analgesico equivalente a 10 mg di morfina parenterale.

Questo medicinale non richiede alcuna condizione particolare di conservazione.

I pazienti che hanno subito effetti indesiderati gravi devono essere monitorati per almeno 24 ore o più, in base ai sintomi clinici, dopo la rimozione del cerotto di fentanil. Questo perché le concentrazioni sieriche di fentanil diminuiscono gradualmente e si riducono di circa il 50% 17 ore più tardi (range 13–22) (vedere paragrafo 5.2). Tenere i cerotti di fentanil lontano dalla portata dei bambini, sia prima che dopo averli usati. Esposizione accidentale per trasferimento di cerotto Il trasferimento accidentale di un cerotto di fentanil alla cute di un soggetto non–utilizzatore (in particolare un bambino), mentre si dorme nello stesso letto o in caso di stretto contatto fisico con un utilizzatore, può risultare in un’overdose da oppioidi per il non utilizzatore. I pazienti devono essere informati che qualora dovesse verificarsi un trasferimento accidentale del cerotto, il cerotto trasferito deve essere rimosso immediatamente dalla cute del non–utilizzatore (vedere paragrafo 4.9). Questo medicinale deve essere usato solo come parte di un trattamento integrato del dolore in situazioni in cui il paziente viene accuratamente valutato dal punto di vista medico, sociale e psicologico. Il trattamento con i cerotti di fentanil deve essere iniziato solo sotto la guida di un medico esperto a conoscenza della farmacocinetica del cerotto transdermico a base di fentanil e del rischio di grave ipoventilazione. Si sconsiglia di iniziare il trattamento in pazienti non esposti a oppioidi in precedenza con dosi superiori a 12 mcg/h. L’uso di dosi iniziali più alte in pazienti naïve a oppioidi è stata associata a casi molto rari di significativa depressione respiratoria e/o morte. Nel dolore cronico non provocato da cancro, può essere preferibile iniziare il trattamento con oppioidi forti a rilascio immediato (come la morfina) e prescrivere cerotti transdermici a base di fentanil dopo aver determinato l’efficacia e il dosaggio ottimale dell’oppioide forte. Il cerotto transdermico non si deve tagliare perché non sono disponibili informazioni sulla qualità, l’efficacia e la sicurezza dei cerotti divisi. Se sono necessari dosaggi superiori all’equivalente di 500 mg di morfina, si raccomanda una rivalutazione della terapia con oppioidi. Dolore episodico intenso Gli studi hanno dimostrato che quasi tutti i pazienti, nonostante il trattamento con il cerotto al fentanil, richiedono un trattamento supplementare con medicinali potenti a rilascio rapido per arrestare il dolore episodico intenso. Depressione respiratoria Come con tutti gli oppioidi potenti, alcuni soggetti possono sperimentare depressione respiratoria significativa in seguito al trattamento con fentanil; i pazienti devono essere tenuti sotto osservazione per questi effetti. La depressione respiratoria può perdurare dopo la rimozione del cerotto di fentanil. L’incidenza di depressione respiratoria aumenta aumentando la dose di fentanil (vedere paragrafo 4.9). I farmaci che agiscono sul SNC possono aumentare la depressione respiratoria (vedere paragrafo 4.5). Patologie polmonari croniche Nei pazienti affetti da pneumopatia cronica ostruttiva o altre patologie polmonari, fentanil può causare reazioni avverse più gravi. Gli oppioidi in tali pazienti possono ridurre l’impulso respiratorio e aumentare la resistenza delle vie aeree. Farmacodipendenza e potenziale di abuso Con la somministrazione ripetuta di oppioidi si possono sviluppare tolleranza e dipendenza fisica e psicologica. È rara l’assuefazione iatrogena a seguito di somministrazione di oppioidi. I pazienti con una precedente storia di tossicodipendenza/abuso di alcol sono maggiormente a rischio di sviluppare dipendenza e abuso durante il trattamento con oppioidi. I pazienti maggiormente a rischio per abuso di oppioidi possono ancora essere opportunamente trattati con formulazioni di oppioidi a rilascio modificato; questi pazienti devono tuttavia essere monitorati per individuare segni di uso scorretto, abuso o dipendenza. L’abuso di fentanil può avvenire in modo analogo a quello di altri agonisti oppioidi. L’uso scorretto o l’abuso di FENVEL può determinare un sovradosaggio e/o la morte del paziente. Aumento della pressione endocranica Fentanil deve essere usato con cautela in pazienti che possono essere particolarmente sensibili agli effetti endocranici della ritenzione di CO2 come i soggetti con evidenze di aumento della pressione endocranica, alterazione della coscienza o coma. Fentanil deve essere usato con attenzione in pazienti con tumori cerebrali. Malattie cardiache Il fentanil può provocare bradicardia e perciò deve essere somministrato con cautela a pazienti con bradiaritmia. Gli oppioidi possono causare ipotensione, specialmente nei pazienti con ipovolemia acuta. Bisogna correggere l’ipotensione sintomatica latente e/o l’ipovolemia prima di iniziare il trattamento con fentanil cerotti transdermici. Compromissione epatica Poiché il fentanil viene metabolizzato in metaboliti inattivi nel fegato, la compromissione epatica potrebbe ritardare l’eliminazione del farmaco. I pazienti con compromissione epatica che sono in trattamento con fentanil devono essere osservati attentamente per i segni di tossicità da fentanil e la dose di fentanil, se necessario, deve essere ridotta (vedere paragrafo 5.2). Compromissione renale Meno del 10% di fentanil viene escreto immodificato dai reni e, a differenza di quanto avviene con la morfina, nessun metabolita attivo noto viene eliminato dai reni. Se pazienti con compromissione renale ricevono fentanil, essi devono essere attentamente osservati per la comparsa di segni di tossicità da fentanil e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta (vedere paragrafo 5.2). Pazienti con febbre/applicazione esterna di calore Un modello farmacocinetico suggerisce che le concentrazioni sieriche di fentanil possano aumentare di circa un terzo se la temperatura corporea supera i 40°C. Pertanto, i pazienti con febbre devono essere monitorati per quanto riguarda l’insorgenza di effetti indesiderati di tipo oppioide e la dose di fentanil deve essere modificata, se necessario. Sussiste la possibilità che il rilascio di fentanil da parte del cerotto aumenti in dipendenza dalla temperatura con conseguente possibile sovradosaggio e morte. Uno studio di farmacologia clinica condotto su soggetti adulti sani ha dimostrato che l’applicazione di calore tramite il sistema transdermico a base di fentanil ha determinato un aumento dei valori medi di AUC di fentanil del 120% e dei valori medi della C_max del 61%. Tutti i pazienti dovrebbero essere informati di evitare l’esposizione del sito di applicazione del cerotto di fentanil a sorgenti di calore esterne dirette quali termofori, termocoperte, letti ad acqua riscaldati, lampade termiche o abbronzanti, esposizioni intensive al sole, borse di acqua calda, bagni caldi prolungati, saune e idromassaggi termali caldi. Interazioni con altri medicinali. Interazioni con inibitori del CYP3A4: L’uso concomitante di fentanil con inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) (ad esempio ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, troleandomicina, claritromicina, nelfinavir, nefazodone, verapamil, diltiazem e amiodarone) può comportare un aumento della concentrazione plasmatica di fentanil, con conseguente possibile aumento o prolungamento sia degli effetti terapeutici, che di quelli indesiderati e potrebbe causare depressione respiratoria grave. In questo caso, è opportuno sottoporre il paziente ad un’attenta sorveglianza. Salvo un attento monitoraggio del paziente, l’uso concomitante di fentanil transdermico ed inibitori del CYP3A4 non è raccomandato. I pazienti, specialmente quelli in trattamento con fentanil ed inibitori del CYP3A4, devono essere monitorati per segni di depressione respiratoria e aggiustamenti di dosaggio devono essere effettuati in caso di necessità. Sindrome serotoninergica Si consiglia cautela quando si co–somministra fentanil con medicinali che influenzano il sistema di neurotrasmissione serotoninergica. Lo sviluppo di una sindrome serotoninergica potenzialmente pericolosa per la vita può verificarsi con l’uso concomitante di farmaci serotoninergici, come gli Inibitori selettivi della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) e gli Inibitori della Ricaptazione della Serotonina e Norepinefrina (SNRI), e con medicinali che alterano il metabolismo della serotonina (inclusi gli inibitori delle monoaminossidasi [IMAO]). Questo potrebbe manifestarsi entro le dosi raccomandate. La sindrome serotoninergica può includere alterazioni dello stato mentale (per es. agitazione, allucinazioni, coma), instabilità autonomica (per es. tachicardia, instabilità della pressione sanguigna, ipertermia), anomalie neuromuscolari (per es. iperreflessia, incoordinazione, rigidità), e/o sintomi gastrointestinali (per es. nausea, vomito, diarrea). Se si sospetta una sindrome serotoninergica, il trattamento con fentanil deve essere interrotto. Anziani I dati relativi a studi sul fentanil endovenoso indicano che i pazienti anziani possono presentare una riduzione della clearance e un prolungamento dell’emivita ed essere più sensibili al farmaco dei pazienti più giovani. Se pazienti anziani ricevono fentanil, essi devono essere attentamente osservati per la comparsa di segni di tossicità da fentanil e la loro dose, se necessario, deve essere ridotta (vedere paragrafo 5.2). Popolazione pediatrica Fentanil non deve essere somministrato a pazienti pediatrici naïve a oppioidi (vedere paragrafo 4.2). Esiste la possibilità di grave ipoventilazione con pericolo di morte indipendentemente dalla dose di fentanil somministrata. Non sono stati eseguiti studi sul fentanil transdermico nei bambini al disotto dei 2 anni d’età. I cerotti di fentanil devono essere somministrati solo a bambini che tollerano gli oppioidi dai 2 anni in su (vedere paragrafo 4.2). I cerotti di fentanil non devono essere usati nei neonati e nei bambini con meno di 2 anni. Per impedire l’ingestione accidentale del prodotto da parte dei bambini, si deve scegliere con attenzione la sede di applicazione del fentanil transdermico (vedere paragrafo 6.6) e si deve controllare attentamente che il cerotto sia ben aderente. Allattamento Poiché il fentanil viene escreto nel latte materno, l’allattamento al seno deve essere sospeso durante il trattamento con fentanil (vedere anche paragrafo 4.6). Pazienti con miastenia grave Si possono verificare reazioni mioclonali non epilettiche. Il trattamento di pazienti con miastenia grave richiede pertanto estrema cautela. Uso concomitante di agonisti misti/antagonisti Si sconsiglia l’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina (vedere anche paragrafo 4.5). Smaltimento del cerotto I cerotti usati possono contenere significativi residui di sostanza attiva. Dopo la rimozione, quindi, i cerotti usati devono essere piegati saldamente a metà, con il lato adesivo verso l’interno, in modo che l’adesivo non sia esposto, e poi eliminati in modo sicuro e fuori dalla portata dei bambini come da istruzioni indicate nella confezione. Tratto gastrointestinale Gli oppioidi aumentano il tono e diminuiscono le contrazioni propulsive della muscolatura liscia del tratto gastrointestinale. Il risultante prolungamento del tempo di transito gastrointestinale può essere responsabile della stipsi causata da fentanil. I pazienti devono essere informati sulle misure per prevenire la stipsi e deve essere preso in considerazione l’uso di una terapia di profilassi a base di lassativi. Prestare molta attenzione in pazienti con stipsi cronica. Se è accertato o vi è il sospetto di ileo paralitico, il trattamento con fentanil deve essere interrotto. Effetti dell’abuso a fini di doping L’uso di FENVEL può determinare positività ai test antidoping. I rischi per la salute non si possono valutare quando si utilizza FENVEL come sostanza dopante; non si può tuttavia escludere una seria compromissione della salute.

L’uso concomitante con altri depressivi del SNC, come oppioidi, sedativi, ipnotici, anestetici generali, fenotiazine, ansiolitici, miorilassanti, antistaminici sedativi e bevande alcoliche, può produrre effetti depressivi additivi; possono verificarsi ipoventilazione, ipotensione, intensa sedazione, coma o morte. Pertanto, l’uso di uno qualsiasi di questi farmaci durante il trattamento con fentanil richiede una particolare cura e osservazione del paziente. Il fentanil, principio attivo con un’elevata clearance, è metabolizzato, principalmente dal CYP3A4 in modo rapido ed esteso. L’uso concomitante di inibitori del citocromo P450 3A4 (CYP3A4) (per es. ritonavir, ketoconazolo, itraconazolo, fluconazolo, voriconazolo, troleandomicina, claritromicina, nelfinavir, nefazodone, verapamil, diltiazem e amiodarone) e di fentanil transdermico può portare ad un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil, che può aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia le reazioni avverse, che possono causare grave depressione respiratoria. In tali casi a questi pazienti va rivolta particolare assistenza e attenzione. Non si raccomanda l’uso di inibitori del CYP3A4 associato al trattamento con fentanil transdermico, a meno che il paziente sia tenuto sotto stretta sorveglianza (vedere anche paragrafo 4.4). L’uso concomitante di induttori del citocromo CYP3A4 (ad es. rifampicina, carbamazepina, fenobarbital, fenitoina) può comportare una diminuzione delle concentrazioni plasmatiche di fentanil e una diminuzione dell’effetto terapeutico. Questo può richiedere un aggiustamento della dose del fentanil transdermico. Dopo l’interruzione del trattamento con gli induttori del citocromo CYP3A4, gli effetti causati dall’induzione diminuiscono gradualmente e può comportare un aumento delle concentrazioni plasmatiche di fentanil le quali possono aumentare o prolungare sia gli effetti terapeutici sia gli effetti indesiderati e può causare una grave depressione respiratoria. In questo caso, deve essere eseguito, se giustificato, un attento monitoraggio ed un aggiustamento della dose. Inibitori della monoaminossidasi (IMAO) Si sconsiglia l’impiego di fentanil in pazienti contemporaneamente in trattamento con IMAO. Sono state segnalate gravi e imprevedibili interazioni con gli IMAO, con potenziamento degli effetti oppioidi o degli effetti serotoninergici. Pertanto, fentanil deve essere utilizzato solo dopo che siano trascorsi 14 giorni dall’interruzione del trattamento con IMAO. Farmaci serotoninergici La co–somministrazione di fentanil con un agente serotoninergico, come un Inibitore Selettivo della Ricaptazione della Serotonina (SSRI) o un Inibitore della Ricaptazione della Serotonina e Norepinefrina (SNRI) o un Inibitore delle Monoaminossidasi (IMAO), può aumentare il rischio di sindrome serotoninergica, una condizione potenzialmente pericolosa per la vita. Uso concomitante di agonisti misti/antagonisti L’uso concomitante di buprenorfina, nalbufina o pentazocina non è raccomandato. Essi hanno un’alta affinità con i recettori oppioidi con relativamente bassa attività intrinseca e quindi antagonizzano parzialmente l’effetto analgesico di fentanil e possono indurre sintomi da astinenza nei pazienti dipendenti da oppioidi (vedere anche paragrafo 4.4).

Gravidanza La sicurezza del fentanil in gravidanza non è stata determinata. Gli studi su animali hanno dimostrato tossicità riproduttiva (vedere paragrafo 5.3). Non si conosce il rischio potenziale per l’uomo. Il fentanil deve essere utilizzato in gravidanza solo quando chiaramente necessario. Il trattamento a lungo termine in gravidanza può causare sintomi di astinenza nel neonato. Si raccomanda di non utilizzare fentanil durante il travaglio ed il parto (incluso il taglio cesareo) perché il fentanil attraversa la placenta e può causare depressione respiratoria nel neonato. Allattamento Il fentanil viene escreto nel latte materno e può causare sedazione e depressione respiratoria nel neonato allattato al seno. Pertanto, l’allattamento deve essere sospeso durante il trattamento e per almeno 72 ore dopo rimozione dei cerotti di fentanil (vedere anche paragrafo 4.4).

Sintomi I sintomi di un sovradosaggio di fentanil sono un’estensione del suo meccanismo d’azione farmacologico, es. letargia, coma, depressione respiratoria con respirazione di Cheyne–Stokes e/o cianosi. Altri sintomi possono essere ipotermia, diminuzione del tono muscolare, bradicardia, ipotensione. Segni di tossicità sono sedazione profonda, atassia, miosi, convulsioni e depressione respiratoria, che costituisce il sintomo principale. Trattamento Per quanto riguarda la gestione della depressione respiratoria, le contromisure da intraprendere nell’immediato, comprendono la rimozione di fentanil e la stimolazione fisica o verbale del paziente. A questi interventi può seguire la somministrazione di uno specifico antagonista oppioide, come il naloxone. La depressione respiratoria secondaria ad un sovradosaggio può durare più a lungo dell’effetto antagonistico. L’intervallo da mantenere tra le somministrazioni IV dell’antagonista deve essere stabilito con cura a causa della possibilità di ri–narcotizzazione dopo la rimozione del cerotto; può essere necessaria la somministrazione ripetuta o l’infusione continua di naloxone. L’inversione dell’effetto narcotico può causare insorgenza acuta di dolore ed il rilascio di catecolamine. Negli adulti si raccomanda una dose iniziale di 0,4–2 mg di naloxone cloridrato per via endovenosa. Se necessario, si può ripetere la somministrazione della stessa dose ogni 2 o 3 minuti, oppure somministrare per infusione continua come 2 mg in 500 ml di soluzione per iniezione allo 0,9% di cloruro di sodio oppure soluzione al 5% di glucosio. La velocità di infusione deve essere regolata in base alle precedenti iniezioni in bolo e alla risposta del singolo paziente. Qualora la somministrazione endovenosa fosse impossibile, il naloxone cloridrato si può somministrare per via intramuscolare o sottocutanea. Con la somministrazione intramuscolare o sottocutanea la comparsa d’azione risulterà più lenta rispetto alla somministrazione endovenosa. La somministrazione intramuscolare darà comunque un effetto più prolungato rispetto alla somministrazione endovenosa. La depressione respiratoria a seguito di un sovradosaggio può eccedere la durata dell’azione dell’antagonista oppioide. La regressione dell’effetto narcotico può comportare l’insorgenza di dolore acuto e il rilascio di catecolamine. Se le condizioni cliniche del paziente lo richiedono, può essere necessario un trattamento nell’unità di terapia intensiva. Nel caso in cui si verifichi una grave o persistente ipotensione, è necessario prendere in considerazione un’ipovolemia e gestire tale condizione con un’adeguata terapia di somministrazione di liquidi per via parenterale. Se la situazione clinica lo richiede deve essere stabilita e mantenuta la pervietà delle vie aeree, possibilmente con l’ausilio di una cannula orofaringea o di un tubo endotracheale, e deve essere somministrato ossigeno e praticata la respirazione assistita o controllata, a seconda dei casi. È necessario mantenere una temperatura corporea adeguata ed un giusto apporto di liquidi. Se dovesse insorgere una grave o persistente ipotensione, va presa in considerazione la possibilità di ipovolemia e la condizione va trattata con un’adeguata terapia parenterale.

La sicurezza di fentanil cerotti è stata valutata in 1854 soggetti che hanno partecipato a 11 studi clinici (in doppio cieco [placebo o controllo attivo] e/o in aperto [senza controllo o controllo attivo]) utilizzato per la gestione del dolore cronico maligno o non maligno. Questi soggetti hanno assunto almeno 1 dose di fentanil cerotto e fornito i dati di sicurezza. Sulla base dei dati di sicurezza raccolti da questi studi clinici, le reazioni avverse (ADR) più comunemente segnalate sono state (con incidenza %): nausea (35.7%), vomito (23.2%), stipsi (23.1%), sonnolenza (15.0%), capogiri (13.1%) e cefalea (11.8%). Le reazioni avverse segnalate con l’uso di fentanil cerotti nell’ambito di questi studi clinici, incluse le reazioni avverse di cui sopra, e nel periodo successivo alla commercializzazione sono elencate di seguito. Gli effetti indesiderati vengono definiti sulla base della frequenza nel modo seguente: molto comune (≥1/10); comune (≥1/100, <1/10); non comune (≥1/1.000, <1/100); raro (≥1/10.000, <1/1.000); molto raro (<1/10.000), non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

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