Claritromicina sun pharmaceutical industries limited 125 mg/5ml sospensione orale – 125 mg/5 ml granulato per sospensione orale 1 flacone hdpe da 100 ml

5 ml della sospensione orale ricostituita contengono 125 mg di claritromicina. Eccipienti con effetto noto: 5 ml di sospensione ricostituita contengono: 2928,50 mg di saccarosio 20 mg di aspartame. Per l’elenco completo degli eccipienti vedere paragrafo 6.1.

Cellulosa microcristallina Ipromellosa Idrossipropilcellulosa Croscarmellosa sodica Acido alginico Acido metacrilico - copolimero etilacrilato (1:1) dispersione al 30% Macrogol 1500 Talco Carbomer (carbopol 974 P) Silice colloidale anidra Saccarosio Aspartame (E951) Gomma Xanthan Citrato monosodico Sodio Benzoato (E211) Titanio Diossido (E171) Aroma di menta Aroma “tutti frutti” Cloruro di sodio.

Claritromicina Sun Pharmaceutical Industries Limited 125 mg/5ml sospensione orale è indicata nei bambini da 6 mesi ai 12 anni di età. Claritromicina Sun Pharmaceutical Industries Limited 125 mg/5ml sospensione orale è indicata per il trattamento delle seguenti infezioni nei bambini quando causate da patogeni sensibili alla claritromicina: - Infezioni del tratto respiratorio inferiore (per esempio bronchite, polmonite) (vedere paragrafi 4.4.e 5.1 relativamente al Test di sensibilità). - Infezioni del tratto respiratorio superiore (per esempio faringite, sinusite). - Infezioni della cute e dei tessuti molli (per esempio follicolite, cellulite, erisipela) (vedere paragrafi 4.4 e 5.1 relativamente al Test di sensibilità). - Otite media acuta. Devono essere prese in considerazione le linee-guida ufficiali relative all’uso appropriato degli agenti antibatterici.

Ipersensibilità agli antibiotici macrolidi o ad uno qualsiasi degli eccipienti (vedere paragrafo 6.1). La somministrazione concomitante di claritromicina agli alcaloidi dell’ergot (ergotamina o diidroergotamina) è controindicata, poiché ciò può causare tossicità da ergot (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e midazolam per uso orale è controindicata (vedere paragrafo 4.5). È controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina e uno dei seguenti medicinali: astemizolo, cisapride, pimozide, terfenadina, poiché questo può dare luogo a prolungamento dell’intervallo QT e ad aritmie cardiache, inclusa tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta (vedere paragrafo 4.5). La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con anamnesi di prolungamento dell’intervallo QT (congenito o documentato prolungamento dell’intervallo QT acquisito) o aritmia cardiaca ventricolare, compresa torsione di punta (vedere paragrafi 4.4 e 4.5). La somministrazione concomitante con ticagrelor o ranolazina è controindicata. La claritromicina non deve essere data a pazienti che soffrono di ipokaliemia (rischio di prolungamento dell’intervallo QT). La claritromicina non deve essere usata in concomitanza agli inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine) che sono ampiamente metabolizzati dal CYP3A4 (lovastatina o simvastatina) o atorvastatina, a causa dell’aumento del rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi (vedere paragrafo 4.5). Come con altri forti inibitori del CYP3A4, la claritromicina non deve essere usata in pazienti che assumono colchicina (vedere paragrafi 4.4. e 4.5). La claritromicina non deve essere usata nei pazienti che soffrono di grave insufficienza epatica in associazione con danno renale.

Posologia Pazienti pediatrici di età inferiore a 12 anni Sono stati condotti studi clinici sull’uso di claritromicina sospensione per uso pediatrico nei bambini di età compresa tra 6 mesi e 12 anni. Pertanto, i bambini al di sotto dei 12 anni di età devono usare la claritromicina sospensione per uso pediatrico. La dose di claritromicina dipende dalla condizione clinica del paziente e deve essere in ogni caso decisa dal medico. Claritromicina Sun Pharmaceutical Industries Limited 125 mg/5ml sospensione orale La durata abituale del trattamento va dai 5 ai 10 giorni a seconda del patogeno coinvolto e della gravità della condizione. La dose giornaliera raccomandata di claritromicina 125mg/5ml sospensione orale nei bambini è riportata nella tabella sottostante e si basa su un regime posologico di circa 7,5 mg/kg due volte al giorno. Nel trattamento di infezioni gravi sono state impiegate le dosi fino a 500 mg due volte al giorno. La sospensione preparata può essere assunta con o senza cibo e può essere assunta con latte. In alcuni casi, a seconda del peso corporeo del bambino, può essere più appropriato somministrare la sospensione orale da 250 mg/5ml. Dosaggio di Claritromicina Sun Pharmaceutical Industries Limited sospensione orale 125 mg/5ml nei bambini (kg)

Granuli: nessuna speciale richiesta. Sospensione ricostituita: non conservare al di sopra di 25°C. Non refrigerare o congelare. Tenere il flacone accuratamente chiuso.

Il medico non deve prescrivere claritromicina a donne in gravidanza senza valutare attentamente il rapporto rischio/beneficio, soprattutto nei primi tre mesi di gravidanza (vedere paragrafo 4.6). La claritromicina viene escreta principalmente attraverso il fegato. Pertanto, deve essere prestata cautela nella somministrazione di claritromicina in pazienti con compromissione della funzionalità epatica. Si deve anche usare cautela quando claritromicina viene somministrata a pazienti con danno renale da moderato a grave. Sono stati segnalati casi di insufficienza epatica ad esito fatale (vedere paragrafo 4.8). Alcuni pazienti possono aver avuto una malattia epatica pre-esistente o possono aver assunto altri medicinali epatotossici. I pazienti devono essere avvisati di interrompere il trattamento e di contattare il medico in caso di segni e sintomi di patologie epatiche come anoressia, ittero, urine scure, prurito o dolore addominale. Si consiglia cautela nei pazienti con grave insufficienza renale (vedere paragrafo 4.2). L’uso della terapia antibiotica, come l’uso di claritromicina per il trattamento dell’infezione da H.pylori, può far insorgere organismi resistenti ai farmaci. L’uso prolungato può dare luogo, come con altri antibiotici, a colonizzazione con un aumentato numero di batteri resistenti e di funghi. Se compare una superinfezione, deve essere instaurata una terapia adeguata. Deve essere prestata attenzione anche alla possibilità di resistenza crociata tra claritromicina e altri farmaci macrolidi, come lincomicina e clindamicina. Pertanto, occorre cautela quando si prescrive la claritromicina a questi pazienti. È stata segnalata colite pseudomembranosa con quasi tutti gli agenti antibatterici, incluso i macrolidi, che può variare in gravità da lieve a pericoloso per la vita. Con l’uso di quasi tutti gli antibiotici, tra cui la claritromicina, sono stati segnalati casi di diarrea associata a Clostridium Difficile (CDAD), la cui gravità può variare da diarrea lieve a colite fatale. Il trattamento con gli agenti antibatterici altera la normale flora del colon e porta a una crescita eccessiva di C. difficile. Il CDAD deve essere tenuto in considerazione in tutti i pazienti che presentano diarrea a seguito dell'uso di antibiotici. È inoltre necessaria un’attenta anamnesi poiché i casi di diarrea associata a CDAD sono stati segnalati anche oltre due mesi dopo la somministrazione di antibiotici. Pertanto deve essere considerata la sospensione della terapia con claritromicina a prescindere dalle indicazioni. Devono essere eseguite analisi microbiologiche e si deve iniziare una terapia adeguata. Deve essere evitato l’uso di farmaci che inibiscono la peristalsi. Si raccomanda cautela quando la claritromicina viene somministrata in concomitanza con altri farmaci ototossici, soprattutto con gli aminoglicosidi. La funzione vestibolare ed uditiva devono essere controllate durante e dopo il trattamento. Eventi cardiovascolari Sono stati osservati ripolarizzazione cardiaca e intervallo QT prolungati, rivelando un rischio di sviluppare aritmia cardiaca e torsioni di punta, nel trattamento con macrolidi inclusa la claritromicina (vedere paragrafo 4.8). Pertanto, poiché le seguenti situazioni possono portare ad un aumento del rischio di aritmie ventricolari (incluse torsioni di punta), la claritromicina deve essere usata con cautela nei seguenti pazienti: • pazienti con disturbi delle coronarie, grave insufficienza cardiaca, disturbi della conduzione, bradicardia clinicamente rilevante; • pazienti con disturbi dell’equilibrio elettrolitico come ipomagnesiemia. La claritromicina non deve essere somministrata a pazienti con ipokaliemia (vedere paragrafo 4.3); • pazienti che assumono in concomitanza altri medicinali con effetto di prolungamento dell’intervallo QT (vedere paragrafo 4.5); • è controindicata la somministrazione concomitante di claritromicina e astemizolo, cisapride, pimozide e terfenadina (vedere paragrafo 4.3); • la claritromicina non deve essere usata in pazienti con prolungamento QT congenito o acquisito e documentato o con anamnesi di aritmia ventricolare (vedere paragrafo 4.3). Studi epidemiologici che indagano sul rischio di esiti cardiovascolari avversi con i macrolidi hanno mostrato risultati variabili. Alcuni studi osservazionali hanno identificato un raro rischio a breve termine di aritmia, infarto miocardico e mortalità cardiovascolare associato ai macrolidi, inclusa la claritromicina. La considerazione di questi risultati deve essere bilanciata con i benefici del trattamento quando si prescrive la claritromicina. Inibitori della HMG-CoA reduttasi (statine): l’uso concomitante di claritromicina e lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3). Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con altre statine. È stata segnalata rabdomiolisi nei pazienti che assumevano claritromicina e statine. I pazienti devono essere monitorati per segni e sintomi di miopatia. Nei casi in cui l’uso concomitante di claritromicina e statine non può essere evitato, si raccomanda di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l’impiego di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (ad esempio fluvastatina) (vedere paragrafo 4.5). Ipoglicemizzanti orali/insulina: l’uso concomitante di claritromicina e ipoglicemizzanti orali (come le sulfoniluree) e/o insulina può causare ipoglicemia significativa. Si raccomanda un attento monitoraggio del glucosio (vedere paragrafo 4.5). Anticoagulanti orali: vi è un rischio di emorragia grave, un aumento significativo del Rapporto Internazionale Normalizzato (INR) e del tempo di protrombina quando la claritromicina viene somministrata contemporaneamente con warfarin (vedere paragrafo 4.5). L’INR e il tempo di protrombina devono essere frequentemente monitorati quando i pazienti assumono contemporaneamente claritromicina e anticoagulanti orali. Nelle aree con un’elevata incidenza di resistenza all’eritromicina A, è particolarmente importante tenere in considerazione l’evoluzione dello schema di suscettibilità alla claritromicina. La claritromicina è un derivato semisintetico dell’eritromicina A. Polmonite: a causa della resistenza dello Streptococcus pneumoniae ai macrolidi è importante che siano effettuati i test di sensibilità quando viene prescritta la claritromicina per la polmonite contratta in comunità. Per quanto riguarda la polmonite contratta in ospedale, la claritromicina deve essere usata in associazione con antibiotici addizionali appropriati. La claritromicina non è un farmaco di prima scelta per la terapia della faringite. È usata soprattutto per il trattamento delle infezioni provocate da Streptococco, se è presente ipersensibilità alla penicillina o se la penicillina è controindicata per altre ragioni. Infezioni della pelle e dei tessuti molli di gravità da lieve a moderata: queste infezioni sono più spesso causate da Staphylococcus aureus e Streptococcus piogene, entrambi possono essere resistenti ai macrolidi. Pertanto, è importante eseguire il test di sensibilità. Nei casi in cui gli antibiotici beta-lattamici non possono essere usati (ad esempio in caso di allergia), altri antibiotici, come la clindamicina, possono essere considerati farmaci di prima scelta. Attualmente, si ritiene che i macrolidi abbiano un ruolo importante in alcune infezioni della pelle o dei tessuti molli come per esempio quelle causate da Corynebacterium minutissimum, acne volgare e erisipela e nei casi in cui il trattamento con penicillina non può essere usato. In caso di gravi reazioni di ipersensibilità acuta, come anafilassi, reazioni avverse cutanee severe (SCAR) (ad esempio, pustolosi esantematica acuta generalizzata (AGEP), sindrome di Stevens-Johnson, necrolisi epidermica tossica e DRESS, la terapia con claritromicina deve essere immediatamente interrotta e deve essere urgentemente avviato un trattamento appropriato. Claritromicina deve essere usata con cautela quando somministrata in concomitanza a medicinali induttori dell’enzima CYP3A4 a causa della possibilità di formazione di livelli sub-terapeutici di claritromicina (vedere paragrafo 4.5). Sono stati segnalati casi post-marketing di tossicità da colchicina in seguito all’uso concomitante di claritromicina e colchicina, specialmente nei pazienti anziani, alcuni dei casi segnalati si sono verificati in pazienti con insufficienza renale. Sono stati segnalati decessi in alcuni di questi pazienti (vedere paragrafo 4.5). La somministrazione concomitante di claritromicina e colchicina è controindicata. Si raccomanda cautela nella somministrazione concomitante di claritromicina e triazolo-benzodiazepine, come triazolam (vedere paragrafo 4.5). Claritromicina Sun Pharmaceutical Industries Limited 125 mg/5ml sospensione orale contiene 20 mg di aspartame (E951), che è una fonte di fenilalanina, ogni 5 ml. Questo medicinale deve essere somministrato con cautela in pazienti affetti da fenilchetonuria. Eccipienti: I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al fruttosio, con malassorbimento del glucosio-galattosio o deficit della saccarasi-isomaltasi, non devono assumere questo medicinale. Quando viene prescritto a pazienti diabetici, deve essere tenuto in considerazione il contenuto di saccarosio.

L’uso dei seguenti farmaci è assolutamente controindicato a causa dei potenziali gravi effetti di interazione farmacologica: Cisapride, pimozide, astemizolo e terfenadina Livelli elevati di cisapride sono stati riscontrati in pazienti che hanno assunto in concomitanza claritromicina e cisapride. Ciò può comportare un prolungamento dell’intervallo QT e aritmie cardiache che includono tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsioni di punta. Effetti simili sono stati osservati nei pazienti che assumono claritromicina e pimozide in concomitanza (vedere paragrafo 4.3). I macrolidi alterano il metabolismo della terfenadina aumentando i livelli di terfenadina che occasionalmente sono stati associati ad aritmie cardiache, quali prolungato intervallo QT, tachicardia ventricolare, fibrillazione ventricolare e torsione di punta (vedere paragrafo 4.3). In uno studio su 14 volontari sani, la co-somministrazione di claritromicina e terfenadina ha determinato un aumento di 2-3 volte dei livelli sierici del metabolita acido di terfenadina e un prolungamento dell’intervallo QT, che non ha portato ad alcun effetto clinicamente rilevabile. Effetti simili sono stati osservati in seguito alla co-somministrazione di astemizolo ed altri macrolidi. Alcaloidi dell’ergot Segnalazioni post-marketing indicano che la co-somministrazione di claritromicina e ergotamina o diidroergotamina è stata associata a tossicità acuta da ergot caratterizzata da vasospasmo e ischemia delle estremità e di altri tessuti tra cui il sistema nervoso centrale. La co-somministrazione di claritromicina e gli alcaloidi dell’ergot è controindicata (vedere paragrafo 4.3). Midazolam orale Quando midazolam è stato somministrato contemporaneamente alla claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è risultata aumentata di 7 volte a seguito di somministrazione orale di midazolam. La somministrazione concomitante di midazolam orale e claritromicina è controindicata. Inibitori della HMG-CoA reduttasi L’uso concomitante di claritromicina con lovastatina o simvastatina è controindicato (vedere paragrafo 4.3), poiché tutte le statine sono ampiamente metabolizzate dal CYP3A4 e il trattamento concomitante con claritromicina ne aumenta la concentrazione plasmatica, che aumenta il rischio di miopatia, inclusa rabdomiolisi. Segnalazioni di rabdomiolisi sono state ricevute per i pazienti che assumevano claritromicina contemporaneamente a queste statine. Se il trattamento con claritromicina non può essere evitato, la terapia con lovastatina o simvastatina deve essere interrotta nel corso del trattamento. Deve essere usata cautela quando si prescrive la claritromicina con le statine. Nei casi in cui non è possibile evitare l'uso concomitante di claritromicina con le statine, si consiglia di prescrivere la dose più bassa possibile della statina. Può essere preso in considerazione l'uso di una statina che non dipende dal metabolismo del CYP3A (ad esempio fluvastatina). I pazienti devono essere controllati per segni e sintomi di miopatia. Effetti di altri medicinali sulla claritromicina I medicinali induttori del CYP3A4 (ad esempio: rifampicina, fenitoina, carbamazepina, fenobarbital, Erba di San Giovanni) possono indurre il metabolismo della claritromicina. Questo può causare livelli sub-terapeutici di claritromicina che portano ad una ridotta efficacia. Può essere inoltre necessario il monitoraggio dei livelli plasmatici degli induttori del CYP3A4 perché i livelli possono essere aumentati a causa dell’inibizione del CYP3A4 da parte della claritromicina (vedere anche le informazioni relative al medicinale induttore del CYP3A4 somministrato). La co-somministrazione di rifabutina e claritromicina porta ad un aumento dei livelli plasmatici della rifabutina ed ad una diminuzione dei livelli sierici di claritromicina con un aumentato rischio di uveite. I seguenti farmaci sono noti o sospettati di alterare le concentrazioni circolanti di claritromicina; può essere richiesto un aggiustamento della dose di claritromicina o trattamenti alternativi. Efavirenz, neviparina, rifampicina, rifabutina e rifapentina I farmaci che risultano essere forti induttori del metabolismo del citocromo P450 come efavirenz, nevirapina, rifampicina, rifabutina e rifapentina possono accelerare il metabolismo della claritromicina e di conseguenza abbassare i livelli plasmatici della claritromicina, aumentando al contempo i livelli plasmatici del 14-OH-claritromicina, un metabolita che risulta anche attivo dal punto di vista microbiologico. Poiché le attività microbiologiche della claritromicina e del 14-OH-claritromicina sono differenti per batteri diversi, l’effetto terapeutico previsto potrebbe essere compromesso nel corso della co-somministrazione di claritromicina e degli induttori enzimatici. Etravirina L’esposizione di claritromicina è stata diminuita dall’etravirina; tuttavia le concentrazioni del metabolita attivo 14-OH-claritromicina, sono aumentate. Poiché l’14-OH-claritromicina ha ridotto l'attività contro il Mycobacterium avium complex (MAC), l'attività complessiva contro questo patogeno può essere alterata; pertanto, devono essere prese in considerazione delle alternative alla claritromicina per il trattamento di MAC. Fluconazolo La co-somministrazione di 200 mg di fluconazolo al giorno e di 500 mg di Claritromicina due volte al giorno in 21 volontari sani ha determinato aumenti della concentrazione minima media di claritromicina allo stato stazionario (C_min) e dell’area sotto la curva (AUC) pari al 33% ed al 18%, rispettivamente. Le concentrazioni allo stato stazionario del metabolita attivo 14-OH-claritromicina, non sono state influenzate in maniera significativa dalla somministrazione concomitante di fluconazolo. Non è necessario alcun aggiustamento della dose di claritromicina. Ritonavir Uno studio farmacocinetico ha dimostrato che la somministrazione concomitante di 200 mg di ritonavir ogni otto ore e di 500 mg di Claritromicina ogni 12 ore ha determinato una marcata inibizione del metabolismo della claritromicina con aumento in C_max, C_min e AUC rispettivamente del 31, del 182 e 77%, quando somministrata contemporaneamente al ritonavir. La formazione del 14-OH-claritromicina è risultata completamente inibita. A causa dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non è necessaria una riduzione della dose nei pazienti con normale funzionalità renale. Tuttavia, deve essere considerata una riduzione della dose nei pazienti con compromissione renale. Per pazienti con una clearance della creatinina (CL_CR) da 30 a 60 ml/min la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50% e per quelli con clearance della creatinina (CL_CR) <30 ml/min la dose deve essere ridotta del 75%. Non devono essere co-somministrate dosi di claritromicina superiori a 1 g al giorno con ritonavir. Simili aggiustamenti della dose devono essere considerati nei pazienti con ridotta funzionalità renale quando ritonavir è utilizzato come potenziale farmacocinetico con altri inibitori delle HIV-proteasi, inclusi atanazavir e saquinavir (vedere paragrafo sotto, Interazioni farmacologiche Bi-direzionali). Effetto della claritromicina su altri medicinali Interazioni sul CYP3A-base La co-somministrazione di claritromicina, nota per inibire il CYP3A, e di un farmaco metabolizzato principalmente dal CYP3A, può essere associata ad aumenti delle concentrazioni del farmaco che potrebbero potenziare o prolungare gli effetti terapeutici e gli effetti indesiderati del farmaco somministrato in concomitanza. La claritromicina deve essere utilizzata con cautela nei pazienti in terapia con altri farmaci noti per essere substrati dell’enzima CYP3A, soprattutto se il substrato del CYP3A presenta un ristretto margine di sicurezza (ad esempio la carbamazepina) e/o se il substrato viene metabolizzato in maniera estesa da questo enzima. Devono essere presi in considerazione aggiustamenti della dose e, quando possibile, si devono attentamente monitorare le concentrazioni sieriche dei farmaci metabolizzati principalmente dal CYP3A nei pazienti sottoposti a terapia concomitante con claritromicina. I seguenti farmaci o classi di farmaci noti o sospettati di essere metabolizzati dallo stesso isoenzima CYP3A sono: alprazolam, astemizolo, carbamazepina, cilostazolo, cisapride, ciclosporine, disopiramide, alcaloidi dell’ergot, lovastatina, metilprednisolone, midazolam, omeprazolo, anticoagulanti orali (ad esempio warfarin, vedere paragrafo 4.4), antipsicotici atipici (ad esempio quetapina), pimozide, chinidina, rifabutina, sildenafil, simvastatina, sirolimus, tacrolimus, terfenadina, triazolam e vinblastina, ma l’elenco non è completo. I farmaci che interagiscono con un meccanismo simile attraverso altri isoenzimi nell’ambito del sistema del citocromo P450 includono fenitoina, teofillina e valproato. Antiaritmici Vi sono state segnalazioni post-marketing di torsioni di punta che si sono verificate con l'uso concomitante di claritromicina e chinidina o disopiramide. Deve essere effettuato un monitoraggio dell’elettorcardiogramma per il prolungamento del QT durante la co-somministrazione di claritromicina con questi farmaci. I livelli sierici di chinidina e disopiramide devono essere monitorati durante la terapia con claritromicina. Ci sono state segnalazioni post-marketing di ipoglicemia con la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Pertanto, i livelli di glucosio nel sangue devono essere controllati durante la somministrazione concomitante di claritromicina e disopiramide. Ipoglicemizzanti orali/insulina Con alcuni farmaci ipoglicemizzanti come nateglinide e repaglinide, può essere coinvolta l’inibizione dell'enzima CYP3A da parte della claritromicina e può causare ipoglicemia quando usati in concomitanza. Si raccomanda un attento controllo del glucosio. Omeprazolo Soggetti adulti sani hanno assunto claritromicina (500 mg ogni 8 ore) in associazione all’omeprazolo (40 mg al giorno). Le concentrazioni plasmatiche allo stato stazionario di omeprazolo sono risultate aumentate (la C_max, l’AUC_0-24, e il t½ sono aumentati del 30%, dell’89% e del 34%, rispettivamente), a causa della co-somministrazione di claritromicina. Il valore del pH gastrico medio nel corso di 24 ore era pari a 5,2 quando l’omeprazolo è stato somministrato in monoterapia, e a 5,7 quando l’omeprazolo è stato somministrato in concomitanza alla claritromicina. Sildenafil, tadalafil e vardenafil Ognuno di questi inibitori della fosfodiesterasi è metabolizzato, almeno parzialmente, dal CYP3A ed il CYP3A può essere inibito dalla claritromicina somministrata in concomitanza. È probabile che la co-somministrazione di claritromicina con sildenafil, tadalafil o vardenafil determini un aumento dell’esposizione all’inibitore della fosfodiesterasi. Deve pertanto essere presa in considerazione una riduzione della dose di sildenafil, tadalafil e vardenafil quando tali farmaci vengono co-somministrati con claritromicina. Teofillina, carbamazepina I risultati di studi clinici indicano che vi è stato un modesto ma statisticamente significativo (p ≤0,05) aumento dei livelli circolanti di teofillina o carbamazepina, quando uno di questi farmaci è stato somministrato in concomitanza con la claritromicina. Può essere necessario prendere in considerazione una riduzione della dose. Tolterodina La via metabolica principale della tolterodina passa attraverso l’isoforma 2D6 del citocromo P450 (CYP2D6). Tuttavia, in un sottogruppo di popolazione sprovvisto di CYP2D6, la via metabolica identificata è rappresentata dal CYP3A. In questo sottogruppo di popolazione, l’inibizione del CYP3A determina concentrazioni sieriche di tolterodina significativamente più elevate. In presenza degli inibitori del CYP3A, può essere necessaria una riduzione della dose di tolterodina come può essere necessario procedere ad una riduzione della dose di claritromicina nella popolazione di pazienti in cui il CYP2D6 risulti scarsamente metabolizzato. Triazolobenzodiazepine (ad esempio alprazolam, midazolam, triazolam) Quando il midazolam è stato somministrato in associazione a claritromicina compresse (500 mg due volte al giorno), l’AUC del midazolam è aumentata di 2,7 volte dopo somministrazione endovenosa di midazolam. Se si somministra midazolam per via endovenosa con claritromicina, il paziente deve essere attentamente monitorato per effettuare aggiustamenti della dose. La somministrazione di midazolam per via oromucosale, che può oltrepassare l’eliminazione pre-sistemica del farmaco, darà presumibilmente origine a una interazione simile a quella osservata dopo la somministrazione di midazolam per via endovenosa piuttosto che per via orale. Le stesse precauzioni si applicano alle altre benzodiazepine metabolizzate dal CYP3A4, inclusi triazolam e alprazolam. Nel caso di benzodiazepine la cui eliminazione non dipenda dal CYP3A (temazepam, nitrazepam e lorazepam), è improbabile che si verifichi un’interazione importante dal punto di vista clinico con la claritromicina. Nel corso dell’esperienza post-marketing, a seguito dell’uso concomitante di claritromicina e triazolam, sono state segnalate interazioni farmacologiche ed effetti a carico del SNC (ad esempio sonnolenza e confusione). Si consiglia di monitorare il paziente per l’aumento di effetti farmacologici a carico del SNC. Interazioni di altri medicinali Colchicina La colchicina è un substrato sia del CYP3A che dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). È noto che la claritromicina e gli altri macrolidi inibiscono il CYP3A e il Pgp. Quando la claritromicina e la colchicina sono somministrate contemporaneamente, l’inibizione del CYP3A e/o del Pgp da parte della claritromicina può portare ad una aumentata esposizione alla colchicina (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Digossina Si ritiene che la digossina sia un substrato dell’efflux transporter, P-glicoproteina (Pgp). La claritromicina è nota per inibire la Pgp. Quando la digossina e la claritromicina vengono somministrate in concomitanza, l’inibizione della Pgp da parte della claritromicina può determinare un aumento dell’esposizione alla digossina. Sono anche stati segnalati aumenti delle concentrazioni plasmatiche di digossina nei pazienti sottoposti a terapia concomitante a base di digossina e claritromicina nel corso della vigilanza post-marketing. Alcuni pazienti hanno evidenziato segni clinici analoghi a quelli che si presentano in caso di tossicità da digossina, tra cui l’insorgenza di aritmie potenzialmente fatali. Le concentrazioni plasmatiche di digossina devono essere monitorate attentamente quando i pazienti sono sottoposti a terapia concomitante con digossina e claritromicina. Zidovudina La somministrazione contemporanea di claritromicina compresse e zidovudina in pazienti adulti HIV-positivi è risultata in una diminuzione delle concentrazioni di zidovudina allo stadio stazionario. Poiché la claritromicina sembra interferire con l’assorbimento della zidovudina somministrata contemporaneamente per via orale, questa interazione può essere ampiamente evitata distanziando le dosi di claritromicina e zidovudina in modo da consentire un intervallo di 4 ore tra i due farmaci. Tale interazione non compare nei pazienti pediatrici affetti da HIV quando la claritromicina sospensione viene assunta contemporaneamente a zidovudina o didanosina. Tale interazione è improbabile quando la claritromicina viene somministrata per infusione endovenosa. Fenitoina e Valproato Ci sono state segnalazioni spontanee o pubblicate di interazioni di inibitori del CYP3A, inclusa la claritromicina con farmaci che non si ritiene vengano metabolizzati dal CYP3A (ad esempio fenitoina e valproato). Sono consigliate determinazioni dei livelli sierici per questi farmaci quando somministrati in concomitanza con claritromicina. Sono stati riferiti aumenti dei livelli sierici. Interazioni farmacologiche Bidirezionali Atazanavir La claritromicina e l’atazanavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A ed esistono prove di interazione farmacologica bidirezionale tra questi farmaci. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di atazanavir (400 mg una volta al giorno) ha determinato un aumento di ben 2 volte dell’esposizione alla claritromicina ed una diminuzione del 70% dell’esposizione del 14-OH-claritromicina con un aumento del 28% dell’AUC di atazanavir. In virtù dell’ampia finestra terapeutica della claritromicina, non dovrebbe essere necessario procedere ad alcuna riduzione della dose nei pazienti che presentano funzionalità renale normale. Nel caso di pazienti che presentino un’insufficienza renale di grado moderato (clearance della creatinina da 30 a 60 ml/min), la dose di claritromicina deve essere ridotta del 50%. Nel caso di pazienti in cui la clearance della creatinina risulti minore di 30 ml/min, la dose di claritromicina deve essere ridotta del 75%, utilizzando un’idonea formulazione di claritromicina. Non devono essere somministrate dosi di claritromicina superiori a 1000 mg al giorno in concomitanza alla somministrazione degli inibitori della proteasi. Calcio-antagonisti Si consiglia cautela riguardo la somministrazione concomitante di claritromicina e calcio-antagonisti metabolizzati dal CYP3A4 (ad esempio, verapamil, amlodipina, diltiazem) a causa del rischio di ipotensione. Le concentrazioni plasmatiche di claritromicina così come dei calcio-antagonisti possono aumentare a causa dell'interazione. Ipotensione, bradiaritmie e acidosi lattica sono stati osservati in pazienti che assumevano in concomitanza claritromicina e verapamil. Itraconazolo La claritromicina e l’itraconazolo sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e ciò determina un’interazione farmacologica bidirezionale fra questi farmaci. La claritromicina può determinare un aumento dei livelli plasmatici di itraconazolo mentre l’itraconazolo può aumentare i livelli plasmatici della claritromicina. I pazienti che assumono claritromicina ed itraconazolo in concomitanza devono essere attentamente monitorati per rilevare l’eventuale presenza di segni e sintomi dell’aumento e del prolungamento degli effetti farmacologici di questi farmaci. Saquinavir La claritromicina e il saquinavir sono entrambi substrati ed inibitori del CYP3A e vi è evidenza di un’interazione farmacologica bidirezionale. La co-somministrazione di claritromicina (500 mg due volte al giorno) e di saquinavir (capsule molli di gelatina, 1200 mg tre volte al giorno) a 12 volontari sani ha determinato valori allo stato stazionario di AUC e C_max di saquinavir che sono risultati superiori del 177% e del 187% rispetto a quelli rilevati con il saquinavir somministrato da solo. I valori di AUC e C_MAX della claritromicina sono risultatati circa il 40% più elevati rispetto a quelli rilevati in caso di somministrazione di claritromicina in monoterapia. Non è necessario procedere ad alcun aggiustamento della dose quando i due farmaci vengono somministrati in concomitanza per un periodo di tempo limitato alle dosi/formulazioni studiate. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica eseguiti utilizzando la formulazione in capsule molli di gelatina possono non essere rappresentative degli effetti rilevati ricorrendo alla formulazione di saquanavir in capsule rigide di gelatina. Le osservazioni emerse dagli studi di interazione farmacologica svolti somministrando saquinavir in monoterapia possono non essere rappresentative degli effetti rilevati con la terapia combinata saquinavir/ritonavir. Quando saquinavir viene somministrato in concomitanza al ritonavir, si deve procedere ad un’attenta valutazione degli effetti potenziali che il ritonavir può avere sulla claritromicina (vedere paragrafo 4.5 Ritonavir). I pazienti che assumono contraccettivi orali devono essere informati che se si verificano diarrea, vomito o perdite di sangue, c’è la possibilità che il contraccettivo non abbia funzionato.

Gravidanza La sicurezza dell’uso di claritromicina durante la gravidanza non è stata stabilita. Sulla base dei risultati ottenuti da studi su topi, ratti, conigli e scimmie la possibilità di effetti avversi sullo sviluppo embrio-fetale non può essere esclusa. Pertanto, l’uso in gravidanza non è raccomandato a meno che i benefici non siano superiori ai rischi. Allattamento al seno La sicurezza dell’uso di claritromicina durante l’allattamento al seno dei neonati non è stata stabilita. La claritromicina e il suo metabolita sono escreti nel latte materno umano.

Sintomi di intossicazione: segnalazioni indicano che l’ingestione di grandi quantità di claritromicina possono produrre sintomi gastrointestinali. I sintomi di sovradosaggio possono corrispondere considerevolmente al profilo degli effetti indesiderati. Un paziente con anamnesi di disturbi bipolari ha ingerito 8 g di claritromicina mostrando stato mentale alterato, comportamento paranoico, ipopotassiemia ed ipossiemia Terapia per l’intossicazione: non c’è uno specifico antidoto per il sovradosaggio. I livelli sierici di claritromicina non possono essere ridotti con l’emodialisi o la dialisi peritoneale. Gli effetti indesiderati che accompagnano il sovradosaggio devono essere trattati con la pronta eliminazione del farmaco non assorbito e misure di supporto. Come con altri macrolidi, non ci si aspetta che i livelli sierici di claritromicina siano sensibilmente influenzati dall’emodialisi o dalla dialisi peritoneale. Molto raramente si possono osservare gravi reazioni allergiche acute, come shock anafilattico. Ai primi segni di reazioni di ipersensibilità la terapia con claritromicina deve essere sospesa e devono essere iniziate immediatamente le misure necessarie.

a) Sintesi del profilo di sicurezza Gli effetti indesiderati più frequenti e comuni correlati alla terapia con claritromicina sia per i pazienti adulti che per quelli pediatrici sono: dolore addominale, diarrea, nausea, vomito e alterazione del gusto. Questi effetti indesiderati sono generalmente di lieve intensità e sono coerenti con il profilo di sicurezza degli antibiotici macrolidi (vedere sezione b) ) del paragrafo 4.8). Non vi è stata alcuna differenza significativa nell’incidenza di questi effetti indesiderati gastrointestinali durante gli studi clinici tra la popolazione di pazienti con o senza infezioni pre-esistenti da micobatteri. b) Tabella del riassunto degli effetti indesiderati La seguente tabella riporta gli effetti indesiderati segnalati nel corso di studi clinici e dell’esperienza post-marketing a seguito della somministrazione di claritromicina compresse a rilascio immediato, in granuli per sospensione orale, polvere per soluzione iniettabile, compresse a rilascio prolungato e compresse a rilascio modificato. Gli effetti indesiderati considerati come almeno possibilmente correlati alla claritromicina sono riportati per classificazione sistemica organica e frequenza utilizzando la seguente convenzione: molto comune (≥1/10), comune (≥1/100, <1/10), non comune (≥1/1000, <1/100) e non nota (effetti indesiderati derivati dall’esperienza post-marketing, la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili). All’interno di ciascuna classe di frequenza, gli effetti indesiderati sono riportati in ordine decrescente di gravità quando la gravità può essere valutata.

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