Accuretic 20 mg + 12,5 mg compresse rivestite con film – 20 mg + 12,5 mg compresse rivestite con film 14 compresse

Una compressa divisibile contiene: principi attivi: quinapril cloridrato 21,7 mg (pari a 20 mg di quinapril) + idroclorotiazide 12,5 mg Eccipiente con effetti noti: lattosio Per l’elenco completo degli eccipienti, vedere paragrafo 6.1

Magnesio carbonato, lattosio, povidone, crospovidone, magnesio stearato, ipromellosa, titanio diossido, idrossipropilcellulosa, macrogol 400, ossido di ferro rosso, ossido di ferro giallo, cera candelilla.

Trattamento dell'ipertensione in pazienti nei quali è appropriato il trattamento combinato con ACE-inibitore e diuretico.

Accuretic è controindicato nei seguenti casi: • gravidanza accertata o presunta e nelle donne in età fertile che non adottano adeguate misure contraccettive (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); • secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.4 e 4.6); • ipersensibilità ai principi attivi o ad uno qualsiasi degli eccipienti elencati al paragrafo 6.1, inclusi pazienti con anamnesi di angioedema associato a precedente terapia con inibitori dell'enzima di conversione dell'angiotensina (ACE); • In combinazione con Sacubutril/Valsartan a causa dell’incremento del rischio di angioedema. • pazienti con edema angioneurotico ereditario/idiopatico; • pazienti con ostruzione dinamica del flusso ventricolare sinistro; • pazienti con anuria o insufficienza renale grave; • pazienti con ipersensibilità ad altri medicinali sulfonamidi derivati; • L'uso concomitante di Accuretic con medicinali contenenti aliskiren è controindicato nei pazienti affetti da diabete mellito o compromissione renale (velocità di filtrazione glomerulare GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafi 4.5 e 5.1).

Posologia La posologia deve essere regolata individualmente sulla base della risposta clinica. Adulti Nei pazienti non in terapia diuretica, la dose iniziale raccomandata di Accuretic è di mezza compressa al giorno. La dose normale di mantenimento è di una compressa al giorno. Se necessario, la dose può essere aumentata fino a 2 compresse 1 volta al giorno. Nei pazienti già in trattamento con un diuretico, è opportuno iniziare la terapia con una singola dose di 5 mg di quinapril allo scopo di minimizzare il rischio di una ipotensione eccessiva, aggiustando poi la posologia fino ad ottenere la risposta ottimale. Se questa è raggiunta con la stessa dose presente nell’associazione si può passare alla terapia con Accuretic. I pazienti già in trattamento con un diuretico possono sviluppare ipotensione sintomatica dopo la prima somministrazione di quinapril da solo o in associazione. Nei pazienti in trattamento diuretico è importante, se possibile, sospendere il diuretico almeno 2-3 giorni prima di assumere Accuretic. Se questo non è possibile, iniziare con bassi dosaggi di Accuretic. Nei pazienti con insufficienza cardiaca, associata o meno ad insufficienza renale, la terapia con ACE-inibitori può causare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa. In generale, dal momento che Accuretic può causare ipotensione sintomatica, specialmente dopo la prima somministrazione, nei pazienti ipertesi complicati e non, compresi quelli con deplezione volemica ed elettrolitica, la terapia deve essere iniziata sotto controllo medico e i pazienti vanno seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che venga aumentato il dosaggio. Pazienti anziani Negli anziani la dose iniziale non deve essere superiore a più di 5 mg di quinapril e deve essere attentamente stabilita dal medico. La dose dovrebbe essere tenuta più bassa possibile compatibilmente con l’ottenimento di un controllo adeguato della pressione arteriosa. Pazienti con insufficienza renale o sottoposti a dialisi Accuretic non deve essere usato come terapia iniziale in pazienti con insufficienza renale lieve (clearance della creatinina 30-60 ml/min), ma solo dopo titolazioni dei singoli componenti, impiegando come dose iniziale 5 mg di quinapril. Quando è richiesta una terapia con quinapril associato al diuretico in pazienti con grave insufficienza renale (clearance della creatinina <30 ml/min) un diuretico dell’ansa è preferibile ad un tiazidico e pertanto in questi pazienti non è raccomandato Accuretic. Popolazione pediatrica Non è raccomandato l’impiego di Accuretic non essendo stata stabilita l’efficacia e tollerabilità nei bambini. Modo di somministrazione La dose di Accuretic deve essere assunta sempre alla stessa ora del giorno per migliorare la compliance, lontano dai pasti.

Conservare a temperatura non superiore ai 30°C.

Cancro della pelle non melanoma In due studi epidemiologici basati sui dati del Registro nazionale dei tumori danese è stato osservato un aumento del rischio di cancro della pelle non-melanoma(NMSC) [carcinoma basocellulare (BCC) e carcinoma a cellule squamose (SCC)] associato all'aumento cumulativo della dose di idroclorotiazide (HCTZ) assunta. L’effetto fotosensibilizzante dell’HCTZ potrebbe rappresentare un possibile meccanismo dell’NMSC. I pazienti che assumono HCTZ devono essere informati del rischio di NMSC e consigliati di sottoporre a controllo regolare la cute per verificare la presenza di nuove lesioni e segnalare immediatamente eventuali lesioni cutanee sospette. Al fine di minimizzare il rischio di cancro cutaneo, occorre consigliare ai pazienti l’adozione di possibili misure preventive quali l’esposizione limitata alla luce solare e ai raggi UV e, in caso di esposizione, una protezione adeguata. Eventuali lesioni cutanee sospette devono essere esaminate immediatamente, possibilmente con l’ausilio di esami istologici su biopsie. Può essere inoltre necessario riconsiderare l’utilizzo di HCTZ nei pazienti che hanno manifestato NMSC in precedenza (vedere anche paragrafo 4.8). Accuretic deve essere usato con cautela in pazienti con stenosi aortica. Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) Esiste l’evidenza che l'uso concomitante di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren aumenta il rischio di ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta). Il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren non è pertanto raccomandato (vedere paragrafi 4.5 e 5.1). Se la terapia del duplice blocco è considerata assolutamente necessaria, ciò deve avvenire solo sotto la supervisione di uno specialista e con uno stretto e frequente monitoraggio della funzionalità renale, degli elettroliti e della pressione sanguigna. Gli ACE-inibitori e gli antagonisti del recettore dell'angiotensina II non devono essere usati contemporaneamente in pazienti con nefropatia diabetica. Reazioni allergiche : Reazioni allergiche possono verificarsi in pazienti con o senza storia di allergie o asma bronchiale quali ad esempio porpora, fotosensibilità, orticaria, angioite necrotizzante, distress respiratorio inclusi polmonite, edema polmonare e reazioni anafilattiche. Ipotensione: Accuretic può causare ipotensione sintomatica, solitamente non più frequente di quanto si osserva con l’impiego dei due farmaci somministrati in monoterapia. Ipotensione sintomatica si verifica raramente in pazienti ipertesi non complicati. Nei pazienti ipertesi in trattamento con quinapril, l’ipotensione si verifica con maggiore probabilità in presenza di ipovolemia/iposodiemia causata ad esempio da terapia con diuretici, dieta iposodica, dialisi, diarrea o vomito, o ipertensione renino-dipendente grave (vedere paragrafo 4.5). Accuretic deve essere usato con cautela in pazienti sottoposti a terapia concomitante con altri anti-ipertensivi. La componente tiazidica di Accuretic può potenziare l’azione di altri anti-ipertensivi, specialmente dei bloccanti ganglionici o degli antagonisti dei recettori adrenergici periferici. Gli effetti anti-ipertensivi della componente tiazidica possono anche essere potenziati nei pazienti post-simpatectomizzati. Se si verifica ipotensione sintomatica, il paziente deve essere posto in posizione supina e, se necessario, sottoposto a infusione endovenosa di soluzione fisiologica. Una risposta transitoria ipotensiva non è una controindicazione al prosieguo della terapia; comunque, se ciò si verifica deve essere presa in considerazione la riduzione del dosaggio di Accuretic o di altre terapie diuretiche concomitanti. Nei pazienti con scompenso cardiaco congestizio, associato o meno a insufficienza renale, la terapia dell’ipertensione arteriosa con ACE inibitori può causare un’eccessiva riduzione pressoria che può essere associata a oliguria, azotemia e in rari casi a insufficienza renale grave e decesso. La terapia con Accuretic deve essere iniziata sotto attento controllo medico. I pazienti devono essere seguiti accuratamente per le prime due settimane di trattamento e ogni volta che il dosaggio viene aumentato. Insufficienza cardiaca/cardiopatia: Nei soggetti sensibili, a causa dell’inibizione del sistema renina-angiotensina-aldosterone, è possibile prevedere alterazioni della funzionalità renale. In pazienti con grave insufficienza cardiaca, la cui funzionalità renale dipende dall’attività del sistema renina-angiotensina-aldosterone, il trattamento con quinapril, può essere associato a oliguria e/o progressiva azotemia e raramente a insufficienza renale acuta e/o decesso. Tosse: La tosse è un evento segnalato con gli ACE inibitori. Tipicamente, la tosse è di tipo non-produttivo e persistente e si risolve con l'interruzione del trattamento. Tuttavia, la tosse indotta dagli ACE inibitori deve essere presa in considerazione nell'ambito della diagnosi differenziale di questo sintomo.Nefropatia: Accuretic deve essere impiegato con cautela in pazienti con nefropatia. Nei casi di nefropatia grave i tiazidici possono indurre aumento dell’azotemia, mentre nei pazienti con compromissione moderata della funzionalità renale (clearance della creatinina 10-20 ml/min) i tiazidici sono generalmente inefficaci e l’effetto di dosi ripetute può essere cumulativo. Non esistono dati sufficienti nei pazienti con compromissione renale grave (clearance della creatinina <10 ml/min). Prima di iniziare il trattamento con ACE-inibitori nei pazienti con trapianto di rene, si deve escludere la diagnosi di stenosi dell'arteria renale. L’emivita del quinaprilato viene prolungata dalla riduzione della clearance della creatinina. I pazienti con clearance della creatinina <60 ml/min richiedono un dosaggio iniziale di quinapril più basso (vedere paragrafo 4.2). Il dosaggio in questi pazienti deve essere gradualmente aumentato in funzione della risposta terapeutica, sotto attento monitoraggio della funzionalità renale, sebbene gli studi iniziali non abbiano dimostrato che il quinapril induce un ulteriore peggioramento della funzionalità renale. Studi clinici effettuati su pazienti ipertesi con stenosi unilaterale o bilaterale dell’arteria renale, hanno evidenziato aumenti dell’azoto ureico nel sangue e della creatinina sierica in alcuni pazienti trattati con ACE-inibitori. Questi aumenti sono risultati quasi sempre reversibili con l’interruzione della terapia con ACE inibitori e/o diuretici. In tali pazienti la funzionalità renale deve essere monitorata durante le prime settimane di terapia. Alcuni pazienti ipertesi o con insufficienza cardiaca senza apparente patologia renale preesistente hanno sviluppato aumenti dell’azotemia e della creatinina sierica (> 1,25 volte il limite superiore del normale), generalmente di entità minima e transitori, in particolare quando quinapril è stato somministrato assieme ad un diuretico. Sono stati osservati aumenti del 2% e 2% rispettivamente dell’azotemia e della creatinina sierica in pazienti ipertesi sottoposti a monoterapia con quinapril, e del 4% e 3% rispettivamente in pazienti ipertesi sottoposti a terapia con quinapril/idroclorotiazide. Questi aumenti si verificano con maggiore probabilità in pazienti con compromissione renale preesistente. In tal caso può essere richiesta una riduzione del dosaggio e/o l’interruzione del trattamento del diuretico e/o di quinapril. Compromissione della funzionalità epatica: Accuretic deve essere usato con cautela nei pazienti con funzionalità epatica compromessa o con epatopatia progressiva, in quanto il trattamento con tiazidici può causare minime alterazioni del bilancio idro-elettrolitico che possono indurre coma epatico. Quinapril viene rapidamente deesterificato in quinaprilato (quinapril diacido, il principale metabolita), che negli studi sull’uomo e sugli animali, ha mostrato una potente azione di inibizione dell’enzima di conversione dell’angiotensina. Il metabolismo di quinapril dipende normalmente dall’esterasi epatica. Le concentrazioni di quinaprilato sono ridotte nei pazienti con cirrosi alcolica dovuta ad una ridotta deesterificazione del quinapril. Raramente, gli ACE inibitori sono stati associati ad una sindrome che si presenta inizialmente con ittero colestatico, ma che evolve sino a necrosi epatica fulminante (in alcuni casi fatale). I pazienti che durante la terapia con ACE inibitori presentano ittero o livelli evidentemente elevati di enzimi epatici, devono interrompere la terapia con Accuretic e sottoporsi ad adeguato controllo medico. Reazioni immunomediate da farmaco/reazioni anafilattoidi:Desensibilizzazione: i pazienti che ricevono ACE inibitori durante il trattamento di desensibilizzazione per Hymenoptera venom hanno presentato reazioni anafilattoidi tali da costituire pericolo per la vita. In questi pazienti tali reazioni sono state evitate con l’interruzione temporanea dell’assunzione di ACE inibitori, ma sono ricomparse in caso di ri-esposizione involontaria al farmaco. L’utilizzo dei tiazidici è stato associato a Sindrome di Stevens-Johnson e alla comparsa o esacerbazione di lupus eritematoso sistemico. Angioedema: È stato segnalato angioedema in pazienti trattati con ACE inibitori. Se si verifica stridore laringeo o angioedema del viso, della lingua o della glottide, il trattamento con Accuretic deve essere immediatamente sospeso e il paziente deve essere trattato adeguatamente in base a quanto previsto dalla pratica medica standard e tenuto sotto attenta osservazione finché l’edema non è risolto. Nei casi in cui l’edema è limitato al viso e alle labbra, questo generalmente si risolve senza trattamento; gli antistaminici possono essere utili nell’alleviare i sintomi. L’angioedema con interessamento della laringe può essere fatale. Qualora l’angioedema interessi la lingua, la glottide o la laringe con probabile ostruzione delle vie respiratorie, occorre avviare prontamente una appropriata terapia, come ad esempio la somministrazione sottocutanea di una soluzione 1:1000 (0,3-0,5 ml) di adrenalina. I pazienti con storia di angioedema non correlato alla terapia con ACE inibitori possono presentare un maggiore rischio di comparsa di angioedema se sono in trattamento con ACE inibitori (vedere paragrafo 4.3). La combinazione di quinapril con sacubitril/valsartan è controindicata a causa dell’incremento del rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.3). Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di quinapril. Se il trattamento con sacubitril/valsartan è interrotto la terapia con quinapril non deve essere iniziata prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafo 4.3 e 4.5). L’uso concomitante di altri inibitori NEP (inibitori dell’endopeptidasi neutra) (es. racecadotril) e di ACE inibitori (inibitori dell’enzima di conversione dell’angiotensina) può aumentare il rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.5). Quindi, un’accurata valutazione del rischio beneficio è necessaria prima di iniziare il trattamento con inibitori NEP (inibitori dell’endopeptidasi neutra) (es. racecadotril) in pazienti che assumono quinapril. I pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore della proteina target di rapamicina nei mammiferi (mTOR) (ad es. temsirolimus) o un inibitore della di-peptidil peptidasi-4 (DPP-IV) () (ad es. vildagliptina) possono presentare un maggiore rischio di comparsa di angioedema. Si deve usare cautela nell’avviare un trattamento con un inibitore del mTOR o un inibitore della DPP-IV in un paziente che sta già assumendo un ACE inibitore. Angioedema dell’intestino: È stato segnalato angioedema dell’intestino in pazienti trattati con ACE inibitori. Questi pazienti hanno presentato dolore addominale (con o senza nausea o vomito); in alcuni casi non si è rilevata storia pregressa di angioedema del viso e i livelli di C-1 esterasi sono risultati normali. L’angioedema è stato diagnosticato attraverso esami quali la tomografia assiale computerizzata (TAC) addominale o gli ultrasuoni o in occasione di un intervento chirurgico e i sintomi si sono risolti dopo interruzione della terapia con ACE inibitori. L’angioedema intestinale deve essere incluso nella diagnosi differenziale dei pazienti in trattamento con ACE inibitori che presentano dolori addominali. Differenze etniche: Nei pazienti di colore in terapia con ACE inibitori è stata segnalata una maggiore incidenza di angioedema rispetto a pazienti caucasici. Gli studi clinici controllati hanno evidenziato un minore effetto sulla pressione degli ACE inibitori nei pazienti di colore rispetto ai pazienti bianchi. Emodialisi e aferesi delle lipoproteine a bassa densità (LDL): I pazienti emodializzati con membrane ad alto flusso di poliacrilonitrile (AN69) manifestano reazioni anafilattoidi con maggiore probabilità se sono in trattamento con ACE inibitori. Tale combinazione va pertanto evitata utilizzando medicinali anti-ipertensivi alternativi o membrane per emodialisi alternative. Reazioni simili sono state osservate durante l’aferesi delle LDL con destrano-solfato. Tale metodo non deve essere pertanto usato in pazienti in trattamento con ACE inibitori. Squilibrio degli elettroliti sierici: I pazienti che ricevono Accuretic devono essere monitorati per eventuali segnali clinici di alterazione del bilancio idro-elettrolitico indotto da tiazidici. In tali pazienti deve essere effettuata una verifica periodica degli elettroliti sierici (in particolare sodio e potassio). Poichè il quinapril riduce la produzione di aldosterone, la sua associazione con idroclorotiazide può attenuare la perdita di potassio indotta dal diuretico. In molti pazienti l’effetto dell’idroclorotiazide sul potassio sierico è antagonizzato dal quinapril, con conseguente bilanciamento della potassiemia. In altri pazienti un effetto può predominare sull’altro e si rende necessaria un’ulteriore integrazione di potassio. Deve essere eseguito il dosaggio iniziale e il monitoraggio periodico ad intervalli regolari degli elettroliti sierici per individuare possibili squilibri elettrolitici. L’eliminazione del Calcio viene ridotta dai tiazidici. In alcuni pazienti in terapia prolungata con tiazidici, sono state osservate alterazioni patologiche della ghiandola paratiroide, accompagnate da ipercalcemia e ipofosfatemia. Non sono state riscontrate complicazioni più gravi dell’iperparatiroidismo (litiasi renale, riassorbimento osseo e ulcera peptica). Prima di effettuare i test per la valutazione della funzionalità paratiroidea, il trattamento con tiazidici deve essere interrotto. I tiazidici aumentano l’eliminazione del magnesio attraverso le urine, e ciò può provocare ipomagnesiemia (vedere paragrafo 4.5). Altri disturbi metabolici: I diuretici tiazidici aumentano i livelli sierici di colesterolo, trigliceridi e acido urico. Questi effetti sono solitamente di lieve entità, ma in pazienti a rischio si possono manifestare crisi di gotta e diabete. Ipokaliemia: La terapia con diuretici tiazidici è stata associata con ipokaliemia, iponatriemia e alcalosi ipocloremica. Tali alterazioni talvolta si manifestano con uno o più dei seguenti sintomi: secchezza della bocca, sete, debolezza, letargia sonnolenza, agitazione, dolori muscolari o crampi, affaticamento muscolare, ipotensione, oliguria, tachicardia, nausea, confusione, convulsioni e vomito. L’ipokaliemia può anche sensibilizzare o amplificare la risposta cardiaca agli effetti tossici dei farmaci digitalici. Il rischio di ipokaliemia è maggiore nei pazienti con cirrosi epatica, nei pazienti con una diuresi veloce, in pazienti che non ricevono adeguate quantità di elettroliti per via orale e quelli in terapia concomitante con corticosteroidi o ormone adrenocorticotropo (ACTH) (vedere paragrafo 4.5) o con altri medicinali noti per aumentare il rischio di ipokaliemia indotta da diuretici tiazidici. Iperkaliemia: L’uso concomitante di farmaci che possono aumentare i livelli sierici di potassio deve essere attentamente valutato. I pazienti devono essere informati di non utilizzare integratori di potassio, sostituti del sale contenenti potassio o altri medicinali noti per aumentare i livelli sierici di potassio, senza prima consultare il medico (vedere paragrafo 4.5). Diabete: I tiazidici che inducono iperglicemia possono compromettere un adeguato controllo della glicemia. La deplezione del potassio sierico aumenta l’intolleranza al glucosio. Se necessario, occorre monitorare la glicemia, usare integratori di potassio per mantenere adeguati livelli di potassio sierico e aggiustare, al bisogno, la terapia diabetica (vedere paragrafo 4.5). Nei pazienti diabetici gli ACE inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina; nei pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina il loro impiego è stato associato a ipoglicemia. È indispensabile un attento monitoraggio della glicemia in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.5). Neutropenia/Agranulocitosi: Gli ACE-inibitori sono stati raramente associati ad agranulocitosi e depressione midollare in pazienti ipertesi non complicati ma più frequentemente in pazienti con compromissione renale, in particolare se associata a patologie del tessuto connettivo con terapia immunosoppressiva concomitante o con altri farmaci associati a neutropenia/agranulocitosi. I pazienti devono essere informati di riferire immediatamente al medico qualsiasi segnale di infezione (ad es. mal di gola, febbre) poichè potrebbe trattarsi di un sintomo di neutropenia (vedere paragrafo 4.5). Raramente sono stati segnalati casi di agranulocitosi durante il trattamento con quinapril. Come con altri ACE-inibitori è comunque opportuno monitorare la conta dei globuli bianchi nei pazienti con collagenopatia vasculitica sistemica e/o nefropatia. Chirurgia/Anestesia: In pazienti sottoposti a interventi chirurgici maggiori o ad anestesia con agenti che inducono ipotensione, il quinapril può bloccare la formazione di angiotensina II conseguente alla liberazione compensatoria di renina. Se si manifesta ipotensione indotta da questo meccanismo può essere corretta attraverso l’espansione della volemia. Effusione coroidale, miopia acuta e glaucoma secondario ad angolo chiuso: I farmaci sulfamidici o derivati da sulfamidici, come l’idroclorotiazide, possono causare una reazione idiosincratica che porta ad effusione coroidale con difetti del campo visivo, miopia transitoria acuta e a un glaucoma acuto ad angolo chiuso. I sintomi includono un notevole calo dell'acuità visiva o dolore oculare che solitamente si manifesta entro alcune ore o settimane dall’inizio della terapia con idroclorotiazide. Il glaucoma ad angolo chiuso, se non curato, può portare alla perdita permanente della vista. Il trattamento principale consiste nell’interruzione immediata della terapia con il medicinale. Se l’ipertensione intraoculare persiste, può essere necessario prendere in considerazione il trattamento medico di urgenza o l’intervento chirurgico. I fattori che espongono al rischio di glaucoma acuto ad angolo chiuso possono includere un’anamnesi positiva per allergia alle penicilline o ai sulfonamidi. Gravidanza: Accuretic è controindicato in gravidanza. Accuretic deve essere somministrato a donne in età fertile solo se la probabilità di concepimento è remota e le pazienti sono state informate dei potenziali rischi per il feto (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). La terapia con ACE inibitori non deve essere iniziata durante la gravidanza. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antiipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza per l’uso in gravidanza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa (vedere paragrafi 4.3 e 4.6). Lattosio: I pazienti affetti da rari problemi ereditari di intolleranza al galattosio, da deficit di Lapp lattasi, o da malassorbimento di glucosio-galattosio, non devono assumere questo medicinale. Litio: Generalmente il Litio non deve essere somministrato con i diuretici. I diuretici riducono la clearance renale del litio ed espongono ad un alto rischio di tossicità da litio (vedere paragrafo 4.5).

Tetracicline e altri farmaci che interagiscono con il magnesio: La somministrazione contemporanea con Accuretic ha dimostrato di ridurre l’assorbimento delle tetracicline in volontari sani del 28-37% a causa della presenza di magnesio carbonato nella formulazione. Si raccomanda di evitare l’uso concomitante di tetracicline. Questa interazione deve essere presa in considerazione in caso di prescrizione sia di Accuretic che di tetracicline. Agenti che aumentano il potassio sierico: Accuretic contiene un diuretico tiazidico che tende ad aumentare l’escrezione di potassio nelle urine ma contiene anche un ACE inibitore, che tende a conservare il potassio abbassando i livelli di aldosterone. Non è pertanto consigliabile aggiungere regolarmente diuretici risparmiatori di potassio, integratori di potassio o altri medicinali noti per aumentare i livelli sierici di potassio, in quanto ciò potrebbe causare un aumento della potassiemia. Sulfametoxazolo/trimetoprim In pazienti anziani o con funzione renale compromessa, la co-somministrazione di un ACE inibitore con sulfametoxazolo/trimetoprim è stata associata a iperpotassiemia grave che si pensa essere dovuta al trimetroprim. I medicinali contenenti quinapril/idroclorotiazide e trimetroprim devono essere pertanto somministrati con cautela e monitorando adeguatamente il potassio sierico. Altri diuretici: Accuretic contiene un diuretico. L’impiego concomitante di un altro diuretico può avere un effetto additivo; inoltre, i pazienti in trattamento con diuretici, specialmente i pazienti con deplezione volemica e/o di sali, possono manifestare una eccessiva riduzione della pressione arteriosa all’inizio della terapia o quando la posologia dell’ACE-inibitore viene aumentata. Altri antiipertensivi: Possono verificarsi effetti additivi o di potenziamento se Accuretic viene somministrato insieme ad altri farmaci antiipertensivi quali nitrati o vasodilatatori. Chirurgia/Anestesia: Sebbene non vi siano dati disponibili per indicare se ci sia una interazione tra il quinapril e gli agenti anestetici che produce ipotensione, si deve usare cautela nei pazienti che devono sottoporsi ad interventi chirurgici importanti o ad anestesia, poichè gli ACE inibitori hanno dimostrato il blocco della formazione di angiotensina II come meccanismo secondario alla liberazione compensatoria di renina. Ciò può indurre ipotensione che può essere corretta attraverso l’espansione volemica (vedere paragrafo 4.4). I tiazidici possono diminuire la risposta arteriosa alla noradrenalina. Negli interventi chirurgici effettuati in emergenza gli agenti pre-anestetici e anestetici devono essere somministrati a dosi ridotte. I tiazidici possono aumentare la risposta alla tubocurarina. Litio: Il litio generalmente non deve essere somministrato assieme ai diuretici. I diuretici riducono la clearance renale del litio e aumentano il rischio di tossicità da litio. Aumentati livelli sierici di litio e sintomi di tossicità da litio sono stati osservati in pazienti trattati contemporaneamente con litio e ACE-inibitori a causa degli effetti di perdita di sodio legati a questi agenti. Il rischio di tossicità da litio può aumentare con Accuretic. Accuretic deve essere somministrato con cautela e si raccomanda il monitoraggio frequente dei livelli sierici di litio. Corticosteroidi, ACTH: È stata osservata una marcata riduzione degli elettroliti, in particolare ipokaliemia. Farmaci anti-infiammatori non steroidei (FANS) inclusi inibitori selettivi della ciclossigenasi-2 (COX-2): L’effetto antiipertensivo degli ACE inibitori, incluso il quinapril, può essere attenuato dai FANS. In alcuni pazienti la somministrazione di un FANS può ridurre gli effetti diuretici, natriuretici ed antiipertensivi dei diuretici dell’ansa, dei diuretici risparmiatori di potassio e diuretici tiazidici, e può ridurre gli effetti anti-ipertensivi degli ACE inibitori. È stato inoltre descritto che i FANS e gli ACE inibitori hanno un effetto additivo nell’aumentare il potassio sierico. Nei pazienti anziani, con deplezione volemica (inclusi pazienti in terapia con diuretici) o con compromissione della funzionalità renale, la somministrazione di FANS, inclusi inibitori selettivi della COX-2, in associazione con ACE inibitori, compreso il quinapril, può portare al peggioramento della funzionalità renale, con possibile sviluppo di insufficienza renale acuta. Tutti questi effetti sono generalmente reversibili e si verificano con maggiore probabilità in pazienti con funzionalità renale compromessa. Si raccomanda il monitoraggio periodico dei pazienti in terapia con quinapril in associazione a FANS per verificare l’avvenuto raggiungimento dell’effetto antiipertensivo del quinapril e per il controllo della funzionalità renale. Altri farmaci conosciuti che causano angioedema:I pazienti che assumono una terapia concomitante con un inibitore del mTOR (ad es. temsirolimus) o un inibitore della DPP-IV (ad es. vildagliptina) possono presentare un maggiore rischio di comparsa di angioedema. Si deve usare cautela nell’avviare un trattamento con un inibitore del mTOR o un inibitore della DPP-IV in un paziente che sta già assumendo un ACE inibitore. Inibitori NEP (inibitori dell’endopeptidasi neutra)L’uso concomitante del quinapril con sacubitril/valsartan è controindicato, considerando che l’inibizione conco mitante della neprilisina (endopeptidasi neutra) e dell’ACE (enzima di conversione dell’angiotensina) può incrementare il rischio di angioedema. Il trattamento con sacubitril/valsartan non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di quinapril. Il trattamento con quinapril non deve essere iniziato prima di 36 ore dall’ultima dose di sacubitril/valsartan (vedere paragrafo 4.3 e 4.4.). Anche l’uso concomitante di altri inibitori dell’endopeptidasi neutra (NEP) (es.racecadotril) e il quinapril può aumentare il rischio di angioedema (vedere paragrafo 4.4). Allopurinolo, agenti citostatici o immunosoppressori, corticosteroidi sistemici o procainamide: La somministrazione concomitante di questi farmaci con ACE-inibitori può aumentare il rischio di leucopenia. Alcool, barbiturici o narcotici: Può verificarsi un potenziamento dell’ipotensione ortostatica. Medicinali associati a torsione di punta: A causa del potenziale rischio di ipokaliemia, occorre cautela quando idrocloritiazide viene somministrata insieme a medicinali come i glicosidi digitalici o agenti associati a torsione di punta. Antiacidi: Gli antiacidi possono ridurre la biodisponibilità di quinapril/idroclorotiazide. Medicinali antidiabetici (agenti ipoglicemizzanti orali e insulina): Nei pazienti diabetici gli ACE inibitori possono aumentare la sensibilità all’insulina e sono stati associati a ipoglicemia in pazienti trattati con antidiabetici orali o insulina. La glicemia deve essere attentamente monitorata in particolare durante il primo mese di trattamento con un ACE inibitore (vedere paragrafo 4.4). I tiazidici che inducono iperglicemia possono compromettere un adeguato controllo della glicemia. La deplezione del potassio sierico aumenta l’intolleranza al glucosio (vedere paragrafo 4.4). Simpaticomimetici: I simpaticomimetici possono ridurre l’effetto anti-ipertensivo degli ACE-inibitori; i pazienti devono pertanto essere attentamente monitorati per avere conferma che l’effetto desiderato sia stato raggiunto. I tiazidici possono diminuire la risposta alle amine pressorie (ad esempio noradrenalina), tuttavia non in misura tale da precludere il loro uso. Resine a scambio anionico: L'assorbimento di idroclorotiazide viene alterato in presenza di resine a scambio anionico, come la colestiramina e colestipolo. Dosi singole di queste due resine legano l’idroclorotiazide e ne riducono l’assorbimento nel tratto gastrointestinale fino al 85% e 43% rispettivamente Altri agenti: Non si sono verificate interazioni farmacocinetiche clinicamente rilevanti quando quinapril è stato somministrato in concomitanza con propranololo e cimetidina. Digossina: Disturbi elettrolitici indotti da tiazidici, ad esempio ipokaliemia, ipomagnesiemia, aumentano il rischio di tossicità da digossina che può portare ad eventi aritmici fatali (vedere paragrafo 4.4). Duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS): I dati degli studi clinici hanno dimostrato che il duplice blocco del sistema renina-angiotensina-aldosterone (RAAS) attraverso l'uso combinato di ACE-inibitori, antagonisti del recettore dell'angiotensina II o aliskiren, è associato ad una maggiore frequenza di eventi avversi quali ipotensione, iperpotassiemia e riduzione della funzionalità renale (inclusa l’insufficienza renale acuta) rispetto all'uso di un singolo agente attivo sul sistema RAAS (vedere paragrafi 4.3, 4.4 e 5.1). Pazienti in trattamento con Accuretic o altri agenti che influiscono sul RAAS, necessitano di attento monitoraggio della pressione arteriosa, della funzionalità renale e degli elettroliti. Aliskiren non deve essere somministrato in concomitanza con Accuretic in pazienti diabetici e in pazienti con compromissione renale (GFR < 60 ml/min/1,73 m²) (vedere paragrafo 4.3). Farmaci antigottosi (allopurinolo, acidi urici, inibitori xantina ossidasi): L’iperuricemia indotta da tiazidici può compromettere l’efficacia del trattamento della gotta con allopurinolo e probenecid. La somministrazione concomitante di idroclorotiazide e allopurinolo può aumentare l’incidenza di reazioni allergiche all’allopurinolo.

Gravidanza ACE inibitori: L’uso di ACE inibitori non è raccomandato durante il primo trimestre di gravidanza (vedere paragrafo 4.4). L’uso di ACE inibitori è controindicato durante il secondo e terzo trimestre di gravidanza (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). I dati epidemiologici relativi al rischio teratogeno a seguito dell'esposizione ad ACE inibitori durante il primo trimestre di gravidanza non forniscono risultati conclusivi; tuttavia non può essere escluso un piccolo aumento del rischio. Per le pazienti che stanno pianificando una gravidanza si deve ricorrere ad un trattamento antiipertensivo alternativo, con comprovato profilo di sicurezza, a meno che non sia considerato essenziale il proseguimento della terapia con un ACE inibitore. Quando viene diagnosticata una gravidanza, il trattamento con ACE inibitori deve essere interrotto immediatamente e, se appropriato, deve essere iniziata una terapia alternativa. L’esposizione ad ACE inibitori durante il secondo e terzo trimestre induce tossicità fetale (ridotta funzionalità renale, oligoidramnios, ritardo nell’ossificazione del cranio) e tossicità neonatale (insufficienza renale, ipotensione, iperkaliemia) (vedere paragrafo 5.3). Se dovesse verificarsi un’esposizione ad un ACE inibitore dal secondo trimestre di gravidanza, si raccomanda un controllo ecografico della funzionalità renale e del cranio. I neonati le cui madri abbiano assunto ACE inibitori devono essere attentamente seguiti per quanto riguarda l’ipotensione (vedere paragrafi 4.3 e 4.4). Idroclorotiazide: L’esperienza con idroclorotiazide durante la gravidanza, soprattutto durante il primo trimestre, è limitata. Gli studi sugli animali sono insufficienti. Idroclorotiazide passa attraverso la placenta. Sulla base del meccanismo di azione farmacologico di idroclorotiazide, il suo uso durante il secondo e terzo trimestre può compromettere la perfusione feto-placentare e può avere effetti sul feto e sul neonato come ittero, alterazioni dell’equilibrio elettrolitico e trombocitopenia. Idroclorotiazide non deve essere usato per il trattamento dell’edema gestazionale, dell’ipertensione gestazionale o della preeclampsia a causa del rischio di abbassamento del volume plasmatico e ipoperfusione placentare, senza un effetto benefico sul decorso della malattia. Idroclorotiazide non deve essere usato per l’ipertensione essenziale nelle donne in gravidanza ad eccezione di rare situazioni in cui nessun altro trattamento può essere utilizzato. Allattamento Quinapril: Limitati dati di farmacocinetica dimostrano concentrazioni molto basse nel latte materno (vedere paragrafo 5.2). Sebbene queste concentrazioni sembrano essere clinicamente irrilevanti, l’uso di Accuretic in allattamento non è raccomandato per i neonati pretermine e nelle prime settimane dopo il parto, a causa del rischio ipotetico di effetti cardiovascolari e renali, e perché non vi è abbastanza esperienza clinica. Nei neonati più grandi, se ritenuto necessario per la madre, Accuretic può essere assunto durante l’allattamento, ma in questo caso il neonato deve essere controllato per la possibile comparsa di effetti avversi. Idroclorotiazide: Idroclorotiazide viene escreto nel latte materno in piccole quantità. I tiazidici, a dosi elevate che provocano diuresi intensa, possono inibire la produzione di latte. L'uso di Accuretic durante l'allattamento non è raccomandato. Se Accuretic è usato durante l'allattamento, le dosi devono essere le più basse possibili.

Non sono disponibili dati riguardanti il sovradosaggio di Accuretic nell’uomo. La manifestazione clinica più probabile, attribuibile al sovradosaggio da quinapril in monoterapia è rappresentata da una grave ipotensione che di solito è trattata con infusione endovenosa di soluzione fisiologica. I segni e i sintomi più comunemente osservati attribuibili al sovradosaggio da idroclorotiazide in monoterapia sono quelli causati dalla deplezione degli elettroliti (ipopotassiemia, ipocloremia, iponatriemia) e dalla disidratazione risultanti da un’eccessiva diuresi. Se il paziente è anche in trattamento con digitale, l’ipopotassiemia può aumentare l’aritmia cardiaca. Non sono disponibili informazioni specifiche sul trattamento del sovradosaggio di Accuretic. L’emodialisi e la dialisi peritoneale hanno scarso effetto sull’eliminazione del quinapril e del quinaprilato. Il trattamento è sintomatico e di sostegno in accordo con la normale pratica medica.

I seguenti effetti indesiderati sono stati osservati e segnalati durante il trattamento con quinapril/idroclorotiazide con le seguenti frequenze: molto comune (≥ 1/10), comune (≥ 1/100, < 1/10), non comune (≥ 1/1.000, < 1/100), raro (≥ 1/10.000, < 1/1.000), molto raro (< 1/10.000) non nota (la frequenza non può essere definita sulla base dei dati disponibili).

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